Extraits : 1/ « Une clause de limitation de garantie doit avoir été portée à la connaissance de l'assuré au moment de son adhésion à la police ou, tout au moins, antérieurement à la réalisation du sinistre, pour lui être opposable.

En l'espèce, Mme Y. soutient que, non avertie, elle n'avait pas connaissance de la portée de la clause limitant dans le temps sa garantie en cas d'incapacité temporaire professionnelle, mais elle ne conteste pas davantage devant la cour qu'elle ne l'a fait devant le tribunal, avoir signé son adhésion au contrat d'assurance de groupe de la société GROUPAMA après avoir reçu copie de la notice d'information listant l'ensemble des garanties proposées par cet assureur et leurs limites, notice qu'elle a d'ailleurs elle-même versé aux débats, outre son certificat d'adhésion, envoyé le 11 décembre 2017.

Comme l'a exactement jugé le tribunal, les seuls moyens qu'elle développe, tenant à son absence de compréhension des termes de cette notice et de la portée des garanties souscrites ne caractérisent pas un manquement de l'assureur à ses obligations contractuelles édictées à l'article L. 112-2 susvisé de nature à justifier l'inopposabilité de la clause objet des débats. »

2/ « L'obligation essentielle du débiteur qu'est l'assureur est au cas d'espèce d'indemniser l'adhérent/assuré lorsque surviennent les circonstances ouvrant droit à indemnisation, prévues au contrat d'assurance. Comme l'a parfaitement analysé le tribunal, la clause limitative de garantie en cause ne constitue pas un cas d'exclusion totale de la garantie à laquelle GROUPAMA s'engage, et il n'existe aucune obligation générale pesant sur l'assureur d'indemniser toute impossibilité pour l'assuré d'exercer sa profession. Elle ne prive donc pas la garantie de sa substance parce que l'assuré présentant une incapacité temporaire totale bénéficie de prestations durant un temps certain et peut continuer à en bénéficier en fonction de critères clairement définis au contrat. D'ailleurs, Mme Y. ne conteste pas avoir perçu les indemnités lui revenant en application de cette clause jusqu'au 12 février 2020. Si aucune indemnisation pour une incapacité partielle fonctionnelle n'est prévue, cette circonstance est clairement mentionnée dans cette même clause, de sorte que le risque couvert se trouve délimité, tant pour l'assureur que l'assuré.

Mme Y. critique ensuite l'utilité de la distinction entre incapacité temporaire totale professionnelle et incapacité temporaire totale fonctionnelle, qui n'aurait pas lieu d'être, au contraire de la distinction entre l'incapacité temporaire totale, pré-consolidation, et l'invalidité permanente, post consolidation. Elle ajoute notamment que la définition considérant que seule l'incapacité fonctionnelle, c'est-à-dire totale et absolue, est garantie constitue une exclusion indirecte de l'incapacité partielle avec une définition si large qu'elle aboutit à vider la garantie de sa substance. Cependant, conformément à l'article 1103 du code civil, les termes du contrat font la loi entre les parties. Les parties se sont accordées pour opérer cette distinction, prévue au sein de la partie « Lexique spécifique aux garanties de prévoyance » de la notice, rubrique « Incapacité temporaire totale », en page 19 : « Impossibilité totale, physique ou mentale, médicalement constatée, résultant d'une maladie ou d'un accident, d'exercer temporairement : - soit sa profession déclarée ; on parle alors d'incapacité temporaire professionnelle ; - soit toute activité ou occupation, même de surveillance ou de direction, pouvant procurer salaire, gain ou profit : on parle alors d'incapacité temporaire fonctionnelle. Cette impossibilité doit être ordonnée médicalement et justifiée par un certificat médical ». Si Mme Y. invoque l'incohérence de sa situation au regard de la teneur des échanges qu'elle et son conseil ont eus avec GROUPAMA de décembre 2020 à mars 2021, elle ne justifie toujours pas en quoi ces définitions seraient ambiguës.

En outre, comme il l'a été analysé ci-dessus, la clause en cause est une clause restrictive de garantie, dans le temps, conditionnée par certaines circonstances, et non une clause d'exclusion, ce qui rend inopérant les moyens propres à une telle clause.

Il résulte de ces éléments qu'il n'y a pas lieu de réputer non écrits les termes suivants de la clause 2.1.4.a « (…) et le 365^e jour ; au-delà, si l'incapacité se prolonge, seule l'incapacité temporaire totale fonctionnelle autorise le maintien du droit à indemnisation, et ce, au plus tard, jusqu'au (…) »

3/ « L'adhésion au contrat d'assurance de groupe, bien que conséquence d'une stipulation pour autrui, n'en crée pas moins, entre l'adhérent et l'assureur, qui l'agrée, un lien contractuel direct, de nature synallagmatique, dont les stipulations relèvent, comme telles, des dispositions sur les clauses abusives, soit, depuis l'abrogation de l'article L. 132-1 du code de la consommation (dans sa rédaction issue de la loi n° 95-96 du 1er février 1995), par l'ordonnance n°2016-301 du 14 mars 2016, l'article 1171 du code civil. En l'espèce, il est constant que le contrat d'assurance souscrit par l'association A3P auprès de Groupama Gan Vie, dont les contrats sont commercialisés par les réseaux spécialisés de Gan Patrimoine et de Gan Prévoyance, est un contrat d'assurance de groupe à adhésion individuelle, facultative. Ses stipulations relèvent donc des dispositions de l'article 1171 du code civil, relatives aux clauses abusives, invoquées par l'appelante.

En l'espèce, Mme Y., qui se présente comme non avertie, soutient que la clause crée un déséquilibre manifeste entre les droits et obligations des parties, de telle sorte qu'elle doit être réputée abusive et non écrite dès lors que les conditions de garantie et les conséquences financières qui en découlent n'étaient assurément pas assez explicitées et compréhensibles pour l'assuré, au sein de cette clause et de manière plus générale au sein des conditions générales, qui n'a pu apprécier concrètement la différence notable de prise en charge selon le type d'incapacité, outre la disproportion flagrante qui résidait entre les cotisations payées et l'ampleur de la garantie due à Mme Y..

Cependant, comme l'a exactement jugé le tribunal et le lui objecte l'assureur, la notion de déséquilibre, indispensable pour retenir le caractère abusif d'une clause au visa de l'article 1171 n'est pas davantage démontrée devant la cour qu'elle ne l'était en première instance. En effet, Mme Y. a pleinement bénéficié du versement d'indemnités durant un an, conformément à la garantie souscrite, et elle bénéficie en outre de l'ensemble des autres garanties prévues à la prévoyance, lesquelles s'étendent, à la lecture de la notice, au-delà de la seule clause 2.1.4 et de la seule indemnisation de l'incapacité temporaire. Ainsi, des contreparties aux cotisations versées sont effectivement prévues, étant rappelé que le contrat d'assurance, par essence soumis à l'incertitude, a pour objet de couvrir le risque de réalisation de certains événements. Sauf à remettre en cause cette notion même de couverture, la seule circonstance que ce risque ne se réalise pas ne saurait remettre en cause l'équilibre du contrat.

Le jugement est en conséquence confirmé en ce qu'il a rejeté la demande en nullité de la clause 2.1.4 (a) du contrat d'assurance « Gan Prévoyance Sécurité Professionnelle ».

 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

COUR D’APPEL DE PARIS

PÔLE 4 CHAMBRE 8

ARRÊT DU 14 JANVIER 2026

 

R.G. n° 24/01436 (13 pages). N° Portalis 35L7-V-B7I-CIY2H. Décision déférée à la Cour : Jugement du 5 décembre 2023 - TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de Paris : RG n° 21/11440.

 

APPELANTE :

Mme X. épouse Y.

née le [Date naissance 2] à [Localité 6], [Adresse 3], [Localité 1], Représentée par Maître Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056 et plaidant par Maître Sylvie BONAMI, avocat au barreau de PARIS, substituant Maître Thibaud VIDAL, même cabinet.

 

INTIMÉES :

SA GROUPAMA GAN VIE

Immatriculée au RCS de [Localité 8] : XXX, [Adresse 5], [Localité 4], Représentée par Maître Laure FLORENT de l'AARPI FLORENT AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, toque : E0549, avocat postulant, et par Maître Patrick MANIL, avocat au barreau des ARDENNES, avocat plaidant

SA GROUPAMA GAN VIE venant aux droits de son établissement secondaire, la SA GROUPAMA GAN VIE

 sis [Adresse 7], prise en la personne de son représentant légal, Immatriculée au RCS de [Localité 8] : YYY, [Adresse 5], [Localité 4], Défaillante, la déclaration d'appel a été régulièrement signifiée le 15 mars 2024 par remise à personne morale

 

COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 novembre 2025, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur SENEL, conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : Madame CHAMPEAU-RENAULT, présidente de chambre, Madame FAIVRE, présidente de chambre, Monsieur SENEL, conseiller.

Greffier lors des débats : Madame Dominique CARMENT

ARRÊT : - réputé contradictoire - par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. - signé par Madame CHAMPEAU-RENAULT, présidente de chambre et par Madame F. MARCEL, greffière, présente lors de la mise à disposition.

 

EXPOSÉ DU LITIGE :

Mme X. épouse Y., infirmière libérale, a adhéré auprès de la SA GROUPAMA GAN VIE (GROUPAMA), par l'intermédiaire de la SA GAN PREVOYANCE (le GAN), à trois contrats d'assurances de groupe, dont un contrat intitulé « Gan Prévoyance sécurité professionnelle » n° 3N160340054X prenant effet au 1^er janvier 2018, conclu par l'association pour la protection du patrimoine et de la personne (A3P).

A compter du 7 décembre 2018, Mme Y. s'est trouvée en arrêt maladie, dans un premier temps en raison d'une opération d'arthroscopie pour fissure méniscale au niveau du genou droit, puis pour prise en charge de gonalgies aiguës insomniantes et enfin, en raison d'une raideur douloureuse persistante de ce même membre.

En conséquence, la société GROUPAMA a notamment versé à Mme Y., au titre de la garantie en cas d'incapacité temporaire totale de l'adhérent assuré, des indemnités journalières ; par lettre du 12 février 2020, GROUPAMA lui a indiqué qu'après avoir recueilli l'avis du médecin-conseil sur les conclusions du rapport de l'expertise passée dernièrement, il était établi que son état de santé ne lui ouvrait plus droit au bénéfice des garanties prévues en cas d'incapacité temporaire totale par le contrat n° 3N160340054X et donc l'arrêt des garanties indemnités journalières le 6 décembre 2019, frais professionnels le 5 janvier 2020 et exonération des cotisations le 6 mars 2020, sa situation médicale ne répondant plus aux conditions de la prévoyance souscrite.

Les services des prestations ont ainsi cessé le 6 décembre 2019 pour la garantie indemnités journalières, 5 janvier 2020 pour la garantie : frais professionnels, et 6 mars 2020 pour la garanties : exonération des cotisations.

Concernant les deux autres contrats (GAN PREVOYANCE RETRAITE MADELIN à effet du 20 octobre 2017 et du 1er janvier 2018), Mme Y. a continué à bénéficier de l'exonération des cotisations.

Contestant la décision concernant son contrat PREVOYANCE SECURITE PROFESSIONNEL, Mme Y. a fait l'objet de nouveaux examens par différents médecins-conseils de la société GROUPAMA, lesquels ont de nouveau conclu à son absence d'incapacité temporaire fonctionnelle totale.

Après de nouveaux échanges avec les sociétés GAN et GROUPAMA, Mme Y. a mis en demeure GROUPAMA de lui allouer le bénéfice des garanties prévoyance souscrites, suivant courriers des 2 et 24 décembre 2020.

Ces courriers sont restés sans retour.

 

PROCÉDURE

C'est dans ce contexte que Mme Y. a, par exploits d'huissier de justice du 31 août 2021, fait assigner devant le tribunal judiciaire de Paris les sociétés GAN et GROUPAMA aux fins notamment de condamner in solidum les sociétés GAN PREVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE à lui payer une indemnité de 90 € par jour au-delà de la première année jusqu'au 1095ème jour de garantie ou jusqu'à sa date de consolidation outre des dommages et intérêts pour défaut d'information.

Par ordonnance en date du 17 mai 2022, le juge de la mise en état a rejeté l'exception d'incompétence soulevée par la société GROUPAMA.

La société GAN, régulièrement assignée, n'a pas constitué avocat.

Par jugement réputé contradictoire du 5 décembre 2023, le tribunal judiciaire de Paris a :

- DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande en nullité de la clause 2.1.4 insérée au contrat d'assurance de groupe de la SA Groupama Gan Vie,

- DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande en paiement d'une indemnité au titre de ce contrat d'assurance de groupe,

- DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande indemnitaire,

- CONDAMNE Mme X. épouse Y. à payer à la SA Groupama Gan Vie la somme de 2.000 euros au titre de ses frais irrépétibles,

- CONDAMNE Mme [F] Y. aux dépens, lesquels pourront être recouvrés par Me Laure Florent conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,

- RAPPELE que ce jugement est, de droit, exécutoire par provision.

Par déclaration électronique du 5 janvier 2024, enregistrée au greffe le 23 janvier 2024, Mme Y. a interjeté appel, intimant les sociétés GROUPAMA GAN VIE et GAN PREVOYANCE, en précisant que l'appel, limité aux chefs de jugement expressément critiqué, tend à la réformation de l'intégralité du jugement à l'exception de sa disposition relative à l'exécution provisoire.

[*]

Par conclusions d'appelant n°2 notifiées par voie électronique le 7 mai 2025, Mme X. épouse Y. demande à la cour, au visa des articles 1170, 1171 et 1110 du code civil, et L. 112-2 du code des assurances, de :

- DECLARER son appel recevable,

- REFORMER le jugement entrepris en ce qu'il a :

DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande en nullité de la clause 2.1.4 insérée au contrat d'assurance de groupe de la SA GROUPAMA GAN VIE,

DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande en paiement d'une indemnité au titre de ce contrat d'assurance de groupe,

DEBOUTE Mme X. épouse Y. de sa demande indemnitaire,

CONDAMNE Mme X. épouse Y. à payer à la SA GROUPAMA GAN VIE la somme de 2.000 euros au titre de ses frais irrépétibles,

CONDAMNE Mme [F] Y. aux dépens, lesquels pourront être recouvrés par Me Laure FLORENT conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,

- EVOQUER l'affaire, puis, statuant de nouveau :

- JUGER que la clause 2.1.4.a de la notice d'information vide de sa substance l'obligation essentielle du contrat souscrit auprès des sociétés GAN PREVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE et crée un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties,

- JUGER que la notice d'information n'a jamais été signée par Mme X. épouse Y.,

- JUGER le manquement à son obligation d'information, de conseil et mise en garde des sociétés GAN PRÉVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE.

En conséquence,

- ANNULER la clause 2.1.4. de la notice d'information,

- DÉCLARER en tout état de cause la clause 2.1.4. de la notice d'information inopposable à Mme X. épouse Y.,

- DECLARER Mme [F] Y. éligible à la garantie prévoyante pour incapacité temporaire totale au-delà du 365è jour et jusqu'au 1095è jour de garantie,

- REJETER toutes demandes, fins et prétentions de GROUPAMA GAN VIE

- CONDAMNER in solidum les sociétés GAN PRÉVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE à payer à Mme [F] Y. une indemnité de 90 € par jour au-delà de la première année jusqu'au 1095è jour de garantie ou jusqu'à sa date de consolidation.

- CONDAMNER in solidum les sociétés GAN PRÉVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE à

payer à Mme [F] Y. 5.000 € de dommages et intérêts pour défaut d'information.

- CONDAMNER in solidum les sociétés GAN PRÉVOYANCE et GROUPAMA GAN VIE à

payer à Mme [F] Y. la somme de 5.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens.

[*]

Par conclusions d'intimé rectificatives notifiées par voie électronique le 1er juillet 2024, la société GROUPAMA GAN VIE demande à la cour, au visa des articles 1170, 1171, 1112-1 du code civil, L. 112-2 du code des assurances, des notices d'information du contrat, et des rapports des docteurs [P] et [I], de :

- Déclarer l'appel de Mme Y. recevable, mais mal fondé.

- Confirmer le jugement entrepris.

En conséquence,

- Débouter Mme [F] Y. de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions plus amples et contraires;

- Condamner Mme [F] Y. à verser à la société GROUPAMA GAN VIE la somme de 3.000 euros à titre de dommages et intérêts pour procédure abusive;

- Condamner Mme [F] Y. à verser à la compagnie d'assurances GROUPAMA GAN VIE une indemnité de 3.000 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens qui seront recouvrés par Maître Laure FLORENT, avocat aux offres de droit et ce conformément aux dispositions de l'article 699 du même code.

Par acte de commissaire de justice du 15 mars 2024, Mme Y. a fait signifier à la société GAN PREVOYANCE copies de sa déclaration d'appel et de l'avis d'avoir à signifier (remis à une personne déclarant être habilitée pour cela); GAN PREVOYANCE n'a pas constitué avocat.

[*]

Suivant actes de commissaire de justice des 18 avril 2024 (remis à personne morale) et 2 juillet 2024 (remis à personne déclarant être habilitée), GAN PREVOYANCE, intimée défaillante, s'est vu signifier :

- par Mme Y. copies de ses conclusions d'appelant n°1 du 3 avril 2024, et du bordereau de communication de pièces ;

- par GROUPAMA copies de ses conclusions d'intimé n°1 du 28 juin 2024 et de ses conclusions d'intimé rectificatives du 1er juillet 2024 ainsi que du bordereau des pièces versées aux débats.

Mme Y. ne justifie pas avoir fait signifier ses conclusions d'appelant n°2 du 7 mai 2025 ; il n'est cependant pas contesté que les demandes formulées à l'encontre de GAN PREVOYANCE demeurent exactement les mêmes que celles présentes dans le premier jeu de conclusions, lequel lui a été signifié.

[*]

Il convient de se reporter aux conclusions sus-visées pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

L'ordonnance de clôture a été prononcée le 12 mai 2025.

 

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1. Sur les demandes au titre du contrat n°3N160340054X :

Il convient au préalable de rappeler que l'assurance de groupe constitue une opération tripartite entre un assureur, un souscripteur et un adhérent, régie, notamment, par les articles L. 141-1 et suivants du code des assurances.

Il existe un lien contractuel direct, de nature synallagmatique entre l'adhérent et l'assureur en conséquence duquel le souscripteur, tiers par rapport à ce contrat, n'est pas débiteur des prestations convenues. Sur ce fondement, les mêmes dispositions que celles applicables à un contrat individuel (durée de la prescription, loi applicable, régime des clauses abusives notamment) s'appliquent aux relations entre l'adhérent et l'assureur, à l'exception des dispositions spéciales du titre IV du livre I du code des assurances, relatif aux assurances de groupe.

En l'espèce, la notice d'information du contrat d'assurance « Gan Prévoyance Sécurité Professionnel » comporte en page 28, parmi les garanties complémentaires de prévoyance, au sein d'une section 2.1.4 intitulée « Garanties Incapacité temporaire totale », une clause 2.1.4.1 relative à la « Garantie Indemnité journalière en cas d'incapacité temporaire totale » qui stipule que :

« Au terme de la franchise choisie, les garanties prévoient le versement d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire totale suite à une maladie ou un accident et en cas d'incapacité temporaire partielle survenant après une incapacité temporaire totale. En cas de reprise d'activité à temps partiel médicalement prescrite, l'indemnité journalière est réduite en proportion du taux de reprise de l'activité.

L'incapacité temporaire totale professionnelle n'ouvre droit à indemnisation qu'entre le 1^er et le 365^è jour ; au-delà, si l'incapacité se prolonge, seule l'incapacité temporaire totale fonctionnelle autorise le maintien du droit à indemnisation et ce, au plus tard, jusqu'au 1095^e jour d'incapacité. L'incapacité temporaire partielle fonctionnelle ne donne pas lieu à indemnisation.

Si l'adhérent choisit la franchise de 7 jours et si l'assuré est hospitalisé au cours de cette période pendant plus de 3 jours consécutifs pour maladie, ou plus d'une journée pour accident, les indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire totale sont versées du jour d'entrée dans l'établissement hospitalier, sous réserve que la durée totale d'incapacité soit supérieure à la franchise.

L'assuré ne peut souscrire qu'une seule des garanties Incapacité temporaire totale suivantes :

- Incapacité temporaire totale Classique,

- Incapacité temporaire totale Pics d'activité,

- Incapacité temporaire totale Saisonnière,

- Incapacité temporaire totale Modulable.

Les garanties « Incapacité temporaire totale Pics d'activité », « Incapacité temporaire totale Saisonnière » et « Incapacité temporaire totale Modulable » sont réservées aux Travailleurs Non Salariés : artisans, commerçants, exploitants agricoles et professions libérales ».

 

Sur la qualification de la clause :

Les limitations de garantie peuvent concerner :

- les conditions de prise en charge par l'assureur (zone géographique, taux d'alcoolémie') ;

- le montant des remboursements (plafonds, franchises) ;

- le champ d'application de la garantie.

En l'espèce, comme l'a exactement jugé le tribunal, il ressort de la clause litigieuse que l'assureur sera notamment tenu de reverser des indemnités à l'assuré en cas d'incapacité temporaire totale professionnelle et ce, durant une durée de 365 jours à compter du début de cette incapacité, sous réserve de certaines franchises ; pour la suite, le versement des indemnités ne sera maintenu qu'en cas de reconnaissance d'une incapacité temporaire totale fonctionnelle ; en toute hypothèse, l'incapacité temporaire seulement partielle ne donne pas lieu à indemnisation.

Ainsi, cette clause prévoit une restriction dans le temps et selon certaines circonstances des indemnités versées à l'adhérent.

Il s'agit donc d'une clause de limitation de garantie et non d'une clause d'exclusion soumise en tant que telle aux exigences des articles L. 112-4 (mention de la clause en caractères très apparents) et L. 113-1 (caractère formel et limité) du code des assurances.

 

Sur l'opposabilité de la notice d'information et plus particulièrement de la clause 2.1.4 :

Le tribunal a considéré, au visa de l'article L. 112-2 du code des assurances, que la notice d'information et l'ensemble de ses clauses, dont la 2.1.4, sont opposables à Mme Y., cette dernière ne contestant pas avoir signé son adhésion au contrat d'assurance après avoir reçu copie de cette notice listant les garanties proposées et leurs limites, et les moyens qu'elle développe n'étant pas susceptibles de justifier d'un manquement de l'assureur à ses obligations contractuelles édictées par l'article susvisé.

Mme Y. demande la réformation du jugement à cet égard.

GROUPAMA sollicite la confirmation du jugement sur ce point.

Une clause de limitation de garantie doit avoir été portée à la connaissance de l'assuré au moment de son adhésion à la police ou, tout au moins, antérieurement à la réalisation du sinistre, pour lui être opposable.

En l'espèce, Mme Y. soutient que, non avertie, elle n'avait pas connaissance de la portée de la clause limitant dans le temps sa garantie en cas d'incapacité temporaire professionnelle, mais elle ne conteste pas davantage devant la cour qu'elle ne l'a fait devant le tribunal, avoir signé son adhésion au contrat d'assurance de groupe de la société GROUPAMA après avoir reçu copie de la notice d'information listant l'ensemble des garanties proposées par cet assureur et leurs limites, notice qu'elle a d'ailleurs elle-même versé aux débats, outre son certificat d'adhésion, envoyé le 11 décembre 2017.

Comme l'a exactement jugé le tribunal, les seuls moyens qu'elle développe, tenant à son absence de compréhension des termes de cette notice et de la portée des garanties souscrites ne caractérisent pas un manquement de l'assureur à ses obligations contractuelles édictées à l'article L. 112-2 susvisé de nature à justifier l'inopposabilité de la clause objet des débats.

Le jugement est confirmé sur ce point.

 

Sur la validité de la clause 2.1.4.1

Le tribunal a, au visa des articles 1103, 1170 et 1171 du code civil, rejeté la demande de Mme Y. en nullité de cette clause aux motifs que :

- cette clause ne vide pas la garantie de sa substance, dès lors que l'assuré présentant une incapacité temporaire totale bénéficie de prestations durant un temps certain et peut continuer à en bénéficier en fonction de critères clairement définis au contrat, et que le risque couvert est clairement délimité par la clause 2.1.4, tant pour l'assureur que l'assuré.

- les parties se sont accordées pour distinguer incapacité temporaire totale professionnelle et fonctionnelle ;

- Mme Y. ne justifie pas que la définition contractuelle de ces notions serait ambiguë ou susceptible d'interprétation ;

- la preuve n'est pas rapportée d'un déséquilibre, indispensable pour retenir le caractère abusif de la clause invoqué en demande.

Mme Y. sollicite la réformation du jugement sur ce point, arguant de la nullité de la clause et du caractère non écrit de certains termes (stipulés en 2.1.4.a) aux motifs qu'elle prive de sa substance l'obligation de prise en charge par l'assureur au sens de l'article 1170 du code civil, et qu'elle crée un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties, au sens des articles 1110 et 1171 du code civil.

GROUPAMA demande la confirmation de ce chef du jugement.

 

* Sur l'obligation essentielle du débiteur

L'obligation essentielle du débiteur qu'est l'assureur est au cas d'espèce d'indemniser l'adhérent/assuré lorsque surviennent les circonstances ouvrant droit à indemnisation, prévues au contrat d'assurance.

Comme l'a parfaitement analysé le tribunal, la clause limitative de garantie en cause ne constitue pas un cas d'exclusion totale de la garantie à laquelle GROUPAMA s'engage, et il n'existe aucune obligation générale pesant sur l'assureur d'indemniser toute impossibilité pour l'assuré d'exercer sa profession.

Elle ne prive donc pas la garantie de sa substance parce que l'assuré présentant une incapacité temporaire totale bénéficie de prestations durant un temps certain et peut continuer à en bénéficier en fonction de critères clairement définis au contrat. D'ailleurs, Mme Y. ne conteste pas avoir perçu les indemnités lui revenant en application de cette clause jusqu'au 12 février 2020.

Si aucune indemnisation pour une incapacité partielle fonctionnelle n'est prévue, cette circonstance est clairement mentionnée dans cette même clause, de sorte que le risque couvert se trouve délimité, tant pour l'assureur que l'assuré.

Mme Y. critique ensuite l'utilité de la distinction entre incapacité temporaire totale professionnelle et incapacité temporaire totale fonctionnelle, qui n'aurait pas lieu d'être, au contraire de la distinction entre l'incapacité temporaire totale, pré-consolidation, et l'invalidité permanente, post consolidation. Elle ajoute notamment que la définition considérant que seule l'incapacité fonctionnelle, c'est-à-dire totale et absolue, est garantie constitue une exclusion indirecte de l'incapacité partielle avec une définition si large qu'elle aboutit à vider la garantie de sa substance.

Cependant, conformément à l'article 1103 du code civil, les termes du contrat font la loi entre les parties.

Les parties se sont accordées pour opérer cette distinction, prévue au sein de la partie « Lexique spécifique aux garanties de prévoyance » de la notice, rubrique « Incapacité temporaire totale », en page 19 :

« Impossibilité totale, physique ou mentale, médicalement constatée, résultant d'une maladie ou d'un accident, d'exercer temporairement :

- soit sa profession déclarée ; on parle alors d'incapacité temporaire professionnelle ;

- soit toute activité ou occupation, même de surveillance ou de direction, pouvant procurer salaire, gain ou profit : on parle alors d'incapacité temporaire fonctionnelle.

Cette impossibilité doit être ordonnée médicalement et justifiée par un certificat médical ».

Si Mme Y. invoque l'incohérence de sa situation au regard de la teneur des échanges qu'elle et son conseil ont eus avec GROUPAMA de décembre 2020 à mars 2021, elle ne justifie toujours pas en quoi ces définitions seraient ambiguës.

En outre, comme il l'a été analysé ci-dessus, la clause en cause est une clause restrictive de garantie, dans le temps, conditionnée par certaines circonstances, et non une clause d'exclusion, ce qui rend inopérant les moyens propres à une telle clause.

Il résulte de ces éléments qu'il n'y a pas lieu de réputer non écrits les termes suivants de la clause 2.1.4.a « (…) et le 365^e jour ; au-delà, si l'incapacité se prolonge, seule l'incapacité temporaire totale fonctionnelle autorise le maintien du droit à indemnisation, et ce, au plus tard, jusqu'au (…) »

 

* Sur le déséquilibre significatif :

L'adhésion au contrat d'assurance de groupe, bien que conséquence d'une stipulation pour autrui, n'en crée pas moins, entre l'adhérent et l'assureur, qui l'agrée, un lien contractuel direct, de nature synallagmatique, dont les stipulations relèvent, comme telles, des dispositions sur les clauses abusives, soit, depuis l'abrogation de l'article L. 132-1 du code de la consommation (dans sa rédaction issue de la loi n° 95-96 du 1er février 1995), par l'ordonnance n°2016-301 du 14 mars 2016, l'article 1171 du code civil.

En l'espèce, il est constant que le contrat d'assurance souscrit par l'association A3P auprès de Groupama Gan Vie, dont les contrats sont commercialisés par les réseaux spécialisés de Gan Patrimoine et de Gan Prévoyance, est un contrat d'assurance de groupe à adhésion individuelle, facultative. Ses stipulations relèvent donc des dispositions de l'article 1171 du code civil, relatives aux clauses abusives, invoquées par l'appelante.

En l'espèce, Mme Y., qui se présente comme non avertie, soutient que la clause crée un déséquilibre manifeste entre les droits et obligations des parties, de telle sorte qu'elle doit être réputée abusive et non écrite dès lors que les conditions de garantie et les conséquences financières qui en découlent n'étaient assurément pas assez explicitées et compréhensibles pour l'assuré, au sein de cette clause et de manière plus générale au sein des conditions générales, qui n'a pu apprécier concrètement la différence notable de prise en charge selon le type d'incapacité, outre la disproportion flagrante qui résidait entre les cotisations payées et l'ampleur de la garantie due à Mme Y..

Cependant, comme l'a exactement jugé le tribunal et le lui objecte l'assureur, la notion de déséquilibre, indispensable pour retenir le caractère abusif d'une clause au visa de l'article 1171 n'est pas davantage démontrée devant la cour qu'elle ne l'était en première instance.

En effet, Mme Y. a pleinement bénéficié du versement d'indemnités durant un an, conformément à la garantie souscrite, et elle bénéficie en outre de l'ensemble des autres garanties prévues à la prévoyance, lesquelles s'étendent, à la lecture de la notice, au-delà de la seule clause 2.1.4 et de la seule indemnisation de l'incapacité temporaire.

Ainsi, des contreparties aux cotisations versées sont effectivement prévues, étant rappelé que le contrat d'assurance, par essence soumis à l'incertitude, a pour objet de couvrir le risque de réalisation de certains événements. Sauf à remettre en cause cette notion même de couverture,

la seule circonstance que ce risque ne se réalise pas ne saurait remettre en cause l'équilibre du contrat.

Le jugement est en conséquence confirmé en ce qu'il a rejeté la demande en nullité de la clause 2.1.4 (a) du contrat d'assurance « Gan Prévoyance Sécurité Professionnelle ».

 

Sur l'application de la clause 2.1.4 :

Le tribunal a débouté Mme Y. de sa demande en paiement d'une indemnité de 90 euros par jour au-delà du 365^ème jour de son incapacité aux motifs que le rapport médical produit par Mme Y. ne remet pas en cause les conclusions du médecin-conseil de GROUPAMA excluant une incapacité temporaire totale tant professionnelle que fonctionnelle de l'appelante et que n'était développé aucun autre moyen de nature à critiquer la position de GROUPAMA.

Mme Y. sollicite la réformation du jugement sur ce point en faisant valoir qu'elle est éligible à la garantie prévoyante pour incapacité temporaire totale au-delà du 365è jour et jusqu'au 1095è jour de garantie, en versant aux débats notamment plusieurs pièces médicales.

La société GROUPAMA demande la confirmation du jugement sur ce point.

Souffrant de gonalgies droites aigues et invalidantes, Mme Y. a passé, le 28 novembre 2018, une IRM du genou droit où il était indiqué : 'douleurs à la palpation de l'interligne articulaire interne. Atteinte méniscale ''. Les conclusions de l'IRM étaient un hypersignal linéaire de la corne postérieure du ménisque interne, contact avec la surface articulaire du tibia faisant évoquer une méniscopathie grade 3.

Mme Y. a été orientée vers le docteur [S], chirurgien orthopédiste au Centre Hospitalier de [Localité 6] qui a réalisé, le 7 décembre 2018, en chirurgie ambulatoire une arthroscopie pour suture méniscale.

Mme Y. a été hospitalisée du 9 décembre 2018 au 13 décembre 2018 pour la prise en charge de gonalgies aigues insomniantes.

Le 17 décembre 2018, elle a signé une demande de prestations auprès de la compagnie GROUPAMA GAN VIE.

En exécution du contrat de prévoyance, GROUPAMA GAN VIE lui a versé des indemnités journalières au titre de la garantie en cas d'incapacité temporaire totale, à compter du 7 décembre 2018, date de l'intervention chirurgicale et de son arrêt de travail.

Le docteur [P] qui a effectué sa mission le 6 janvier 2020, conclut que la consolidation médico-légale n'était pas acquise, en précisant, dans la discussion médico-légale, que Mme Y. ne présente pas d'antécédents médicaux particuliers.

L'arrêt de travail du 7 décembre 2018 a été justifié par une gonalgie gauche pour laquelle le bilan en imagerie a mis en évidence une fissure méniscale.

La suture de cette fissure a été réalisée sous arthroscopie en chirurgie ambulatoire le 7 décembre 2018.

Les suites ont été marquées immédiatement par une raideur douloureuse du genou droit.

Un syndrome algoneurodystrophique a été évoqué.

Une prise en charge de kinésithérapie, en cabinet libéral, puis en centre de rééducation fonctionnelle a été entreprise.

Sur le plan professionnel, les arrêts de travail ont été régulièrement renouvelés depuis le 7 décembre 2018. La dernière prolongation dont il est fait état courrait jusqu'au 31 août 2022, étant précisé que celle dont il est justifiée courrait jusqu'au 27 août 2020.

Le 14 avril 2022, la CARPIMKO a reconnu l'incapacité professionnelle totale de Mme Y. et lui a accordé le bénéfice de l'allocation journalière d'inaptitude totale, prévue aux articles 3-1°) et 13 des Statuts du Régime Invalidité, du 1er janvier 2022 au 24 janvier 2022 inclus.

A l'issue de la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées réunie le 6 mai 2022, elle a été reconnue comme travailleur handicapé jusqu'au 31 mai 2027. Par ailleurs, elle a reçu sa carte de stationnement pour les personnes en situation de handicap, valable du 6 mai 2022 au 31 mai 2025.

Le 12 février 2020, GROUPAMA lui a indiqué qu'après avoir recueilli l'avis du médecin-conseil sur les conclusions du rapport de l'expertise passée dernièrement, il était établi que son état de santé ne lui ouvrait plus droit au bénéfice des garanties prévues en cas d'incapacité temporaire totale (par le contrat n° 3N160340054X) et lui a ainsi signifié l'arrêt des garanties indemnités journalières le 6 décembre 2019, frais professionnels le 5 janvier 2020 et exonération des cotisations le 6 mars 2020, sa situation médicale ne répondant plus aux conditions de la prévoyance souscrite.

Mme Y. critique les rapports émis par les médecins experts des sociétés défenderesses pour conclure à son incapacité à reprendre toute activité professionnelle, circonstance qui justifierait, au regard des termes de la clause 2.1.4, la poursuite du versement des indemnités par l'assureur.

A cette fin, elle invoque plus particulièrement :

- un premier rapport d'expertise médicale, rendu à la demande de GROUPAMA GAN VIE le 20 janvier 2020 par le docteur [E] [P] après examen de Mme Y. le 6 janvier 2020, relatant l'absence de consolidation médico-légale et plus particulièrement les difficultés de Mme Y. pour se déplacer ;

- un deuxième rapport d'expertise, rendu le 25 juillet 2020 à la demande du médecin-conseil de l'assureur PACIFICA, par le docteur [I] indiquant qu'au jour de l'analyse de son dossier, elle n'était pas en mesure d'exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait antérieurement, et constatant qu'elle n'était pas consolidée et qu'il fallait attendre l'évolution de sa maladie dans un délai de 2/3 années ;

- un troisième rapport médical, émanant du docteur [Z] Z., spécialiste en médecine générale. Ce docteur explique avoir examiné Mme Y. le 19 novembre 2020 et que 'La patiente présente donc une amyotrophie quadricipitale droite avec une raideur de son genou droit avec une flexion limitée à 90°, ce qui empêche les déplacements pédestres et les déplacements répétitifs.

Sur le plan professionnel, la patiente ne peut donc pas exercer un métier qui nécessite des déplacements multiples comme celui d'infirmière libérale.

La patiente est donc en incapacité totale sur le plan physique d'exercer toute activité de surveillance ou de direction qui peut lui procurer un salaire un gain ou un profit. On peut considérer donc que la patiente est alors en incapacité temporaire fonctionnelle et non pas uniquement en incapacité temporaire professionnelle'. Il en déduit qu'elle doit être indemnisée 'comme étant en incapacité temporaire totale avec une incapacité temporaire fonctionnelle'.

Cependant, comme l'a exactement jugé le tribunal, non seulement ce rapport d'expertise privé a été rédigé à l'issue d'un examen non contradictoire des séquelles de Mme Y., mais encore le docteur Z. ne se prononce pas sur l'incapacité de Mme Y. à poursuivre son métier d'infirmière hors d'un cadre libéral, afin notamment d'éviter des déplacements répétitifs.

Ses conclusions ne remettent pas en cause celles du docteur W., médecin-conseil expert de la société GROUPAMA, qui retient dans son rapport du 25 juillet 2020 pour exclure une incapacité temporaire totale tant professionnelle que fonctionnelle de Mme Y., que 'au jour de l'analyse de son dossier avec les dernières pièces versées, Mme Y. n'est pas en mesure d'exercer son activité professionnelle qu'elle exerçait antérieurement. Elle peut cependant avoir une activité très partielle avec le maintien de la permanence permettant la réalisation de certains pansements, les injections et les prélèvements.

Elle peut exercer une activité professionnelle d'infirmière dans une sphère sédentaire, comme infirmière de travail, enseignante à l'école d'infirmière, infirmière dans une structure médico-psychologique'.

En l'absence de moyens de nature à remettre en cause la position de la société GROUPAMA, les pièces attestant de la reconnaissance du handicap de Mme Y. par divers organismes étant inopérantes quant à la mise en jeu de la garantie sollicitée, le jugement ne peut qu'être confirmé en ce qu'il a débouté Mme Y. de sa demande en paiement d'une indemnité de 90 euros par jour au-delà du 365^e jour de son incapacité.

 

2. Sur la demande indemnitaire au titre d'un manquement à l'obligation d'information, de conseil et de mise en garde :

Le tribunal a débouté Mme Y. de cette demande au motif qu'aucun manquement des sociétés GROUPAMA et GAN n'est démontré et que Mme Y. n'établit pas davantage avoir perdu une chance de souscrire une assurance mieux adaptée à sa situation dès lors que :

- Mme Y. n'établit pas qu'au moment de son adhésion elle a manifesté une volonté particulière auprès de GROUPAMA et GAN de se garantir contre tout risque d'interruption temporaire de son travail, de sorte qu'elle ne saurait prétendre que l'information, le conseil ou la mise en garde délivrés par les intimés auraient été insuffisants ou inadaptés, au regard des éléments alors portés à leur connaissance ;

- rien ne démontre qu'une couverture en cas d'incapacité seulement partielle était disponible parmi les offres d'assurances proposées en la matière.

Mme Y. sollicite la réformation du jugement de ce chef et une indemnité de 5.000 euros pour défaut d'information préalablement à la signature du contrat, estimant que ses besoins au moment de son adhésion au contrat ont mal été interprétés par le tribunal, en ce qu'elle a contracté en tant qu'infirmière et a souhaité couvrir un risque qui pouvait se réaliser pendant sa vie professionnelle tout en ne projetant pas d'effectuer une autre profession ; ce faisant, elle voulait anticiper les risques d'accident, de maladie ou d'incapacité de travail pour maintenir son niveau de vie en cas de réalisation d'un de ces risques et se croyait ainsi légitimement protégée contre les conséquences financières que cela pouvait engendrer. Elle ajoute que les courriers et démarches entreprises comprenant la présente procédure démontrent clairement qu'elle n'avait pas conscience de la restriction de la garantie explicitée par les sociétés et qu'elle n'aurait jamais adhéré à une garantie prévoyante s'il lui avait été permis de mesurer la portée de son engagement et les limites de sa garantie.

GROUPAMA en demande la confirmation, soutenant n'avoir commis aucune faute.

Il est constant qu'il incombe à l'assureur, notamment en cas d'assurance prévoyance santé pour les clauses d'incapacité, de veiller à ce qu'une clause définissant une telle incapacité, même claire et précise, soit en adéquation avec la situation personnelle de l'assuré.

Néanmoins, comme l'a ici encore exactement jugé le tribunal, Mme Y. n'établit pas qu'au moment de son adhésion, elle aurait manifesté une volonté particulière auprès des sociétés GROUPAMA et GAN de se garantir contre tout risque d'interruption temporaire de son travail, cette circonstance ne pouvant s'inférer des courriers et mises en demeure adressés une fois sa maladie survenue et partant, après réalisation du risque objet de la prévoyance souscrite.

Dans ces circonstances, elle ne peut prétendre que l'information, le conseil ou la mise en garde délivrés par les sociétés GROUPAMA et GAN auraient été soit insuffisants, soit inadaptés au regard des éléments portés à la connaissance de ces sociétés au moment de son adhésion, les courriers et démarches entreprises postérieurement étant sur ce point inopérants.

Ainsi, aucun manquement des sociétés GROUPAMA ou GAN n'est démontré. En outre, Mme Y. n'établit pas davantage devant la cour qu'elle ne l'a fait devant le premier juge, avoir perdu une chance de souscrire une assurance mieux adaptée à sa situation, rien ne démontrant qu'une couverture en cas d'incapacité seulement partielle était disponible parmi les offres d'assurances proposées en la matière.

Compte tenu de ces éléments, le jugement est confirmé en ce qu'il a débouté Mme Y. de cette demande.

 

3. Sur la demande indemnitaire au titre d'une procédure abusive :

Vu l'article 1240 du code civil ;

La société GROUPAMA sollicite l'octroi de dommages et intérêts à hauteur de la somme de 3.000 euros en arguant du caractère abusif et injustifié de la procédure engagée par Mme Y.

Mme Y. demande le rejet de cette demande, exposant notamment que :

- elle a usé de son droit d'agir en justice et ses intérêts ont été lésés ;

- en première instance, son action n'a pas été déclarée irrecevable pour défaut d'intérêt à agir ; ayant vu ses demandes rejetées, elle est en droit d'user des voies de recours afin que ses demandes soient de nouveau examinées ; l'assureur reconnaît d'ailleurs que son appel est recevable.

L'exercice d'une action en justice constitue par principe un droit et ne dégénère en abus pouvant donner lieu à indemnisation qu'en cas de faute susceptible d'engager la responsabilité civile de son auteur.

En l'espèce, ni les circonstances du litige, ni les éléments de la procédure, ne permettent de caractériser à l'encontre de Mme Y. une faute de nature à faire dégénérer en abus le droit de se défendre en justice.

La demande sera rejetée.

 

4. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile :

Le tribunal a condamné Mme Y. à payer à GROUPAMA GAN VIE la somme de 2.000 euros au titre de ses frais irrépétibles, outre les dépens, dont distraction, et débouté Mme Y. de ses demandes sur ces points.

Mme Y. demande la réformation du jugement de ces chefs et la condamnation des sociétés GAN et GROUPAMA à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

GROUPAMA sollicite la confirmation du jugement et la condamnation de Mme Y. à lui verser une indemnité de 3.000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

Compte tenu de la solution retenue par la cour, ces chefs du jugement sont confirmés.

Partie perdante, Mme Y. sera condamnée aux dépens d'appel et à payer à GROUPAMA, en application de l'article 700 du code de procédure civile, une indemnité qui sera, en équité, fixée en cause d'appel à la somme de 2.000 euros.

Mme Y. sera déboutée de ses demande formées de ces chefs.

 

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

Statuant en dernier ressort, par décision réputée contradictoire, rendue publiquement par mise à disposition de la décision au greffe,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour ;

Y ajoutant,

Rejette la demande de dommages et intérêts pour procédure abusive formée par la société GROUPAMA GAN VIE ;

Condamne Mme X. épouse Y. aux dépens d'appel, lesquels seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile ;

Condamne Mme X. épouse Y. à payer à la société GROUPAMA GAN VIE la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

Déboute Mme X. épouse Y. de ses demandes formées au titre des frais irrépétibles et des dépens.

La greffière                           La présidente de chambre