Extrait : « Il en résulte que la clause permettant à l'assureur de faire constater par un médecin l'état d'incapacité ou d'invalidité de l'assuré de nature à mettre en jeu les garanties est opposable à Monsieur X.

Cette clause relative à l'examen médical ne créée aucun déséquilibre significatif entre les parties mais participe de l'exécution de bonne foi du contrat d'assurance en permettant à l'assuré d'établir que son état ouvre droit au versement des prestations d'assurance différenciées selon le cas prévu à l’article R. 323-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale du classement en invalidité après trois ans de versement d'indemnités journalières, puisqu'en cas d'invalidité totale et permanente, l'assuré a droit au versement du capital contractuellement prévu en cas de décès.

La sanction de déchéance au manquement de l'assuré aux obligations définies par le contrat en cas de sinistre peut être librement stipulée en dehors des prohibitions prévues à l’article L. 113-11 du code des assurances et ne constitue pas une clause abusive au sens de l’article 132-1 alinéa 1^er du code de la consommation. »

 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

COUR D’APPEL DE LYON

PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE SECTION B

ARRÊT DU 19 FÉVRIER 2013

 

R.G. n° 12/03742. Décision du Tribunal de Grande Instance de LYON, Au fond, du 14 mai 2012 : R.G. n° 11/03934.

 

APPELANT :

M. X.

né le [date] à [ville], représenté par Maître Morgan BESCOU, avocat au barreau de LYON

 

INTIMÉE :

SA AXA FRANCE VIE

représentée par la SCP LAFFLY - WICKY, avocats au barreau de LYON, assistée de la SCP M A MAURICE-M RIVAT ET F VACHERON, avocats au barreau de LYON,

 

Date de clôture de l'instruction : 6 novembre 2012

Date des plaidoiries tenues en audience publique : 7 janvier 2013

Date de mise à disposition : 12 février 2013 prorogé au 19 février 2013 les avocats dûment avisés, conformément à l'article 450 dernier alinéa du code de procédure civile

Composition de la Cour lors des débats et du délibéré : - Jean-Jacques BAIZET, président - Marie-Pierre GUIGUE, conseiller - Michel FICAGNA, conseiller, assistés pendant les débats de Frédérique JANKOV, greffier

A l'audience, Marie-Pierre GUIGUE a fait le rapport, conformément à l’article 785 du code de procédure civile.

Arrêt Contradictoire rendu publiquement par mise à disposition au greffe de la cour d'appel, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, Signé par Jean-Jacques BAIZET, président, et par Frédérique JANKOV, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

 

EXPOSÉ DU LITIGE :

Monsieur X. a souscrit auprès de la compagnie UAP aux droits et obligations de laquelle vient la compagnie AXA France VIE un contrat d'assurance OPTIVIE à effet du 1^er novembre 1997 prévoyant notamment une garantie décès-invalidité et une garantie indemnités journalières.

Placé en arrêt de travail le 9 juillet 2007, Monsieur X. a demandé la mise en œuvre de cette dernière garantie.

L'assureur a procédé aux règlements des indemnités journalières et a cessé le versement le 22 juillet 2010 après avoir demandé vainement à l'assuré de justifier de sa situation au regard de la mise en invalidité après trois années pour un arrêt de travail unique.

Contestant la position de son assureur, Monsieur X. a assigné la compagnie AXA France VIE en paiement des indemnités journalières et des primes versées sans contrepartie.

Par jugement du 14 mai 2012, le tribunal de grande instance de Lyon a débouté Monsieur X. de sa demande et l'a condamné au paiement d'une indemnité de 700 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Monsieur X. a interjeté appel aux fins de réformation de la décision. Il sollicite condamnation de la société AXA France VIE à lui payer :

- la somme de 18.832 euros au titre du non-paiement des indemnités journalières du 22 juillet 2010 au 31 janvier 2011, avec intérêts au taux légal à compter du 17 décembre 2010, avec capitalisation des intérêts,

- les indemnités journalières dues entre le 1^er février 2011 et la date à laquelle il reprendra le travail dans la limite contractuelle du 1^er novembre 2029,

- le montant des primes versées pendant la période de versement des indemnités journalières postérieurement au 22 juillet 2010 selon décompte à parfaire au jour de la décision à intervenir,

- la somme de 1.500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile avec condamnation aux dépens.

Il soutient que l'assureur ne peut se prévaloir du dépassement de la durée de trois ans prévue en page 10 de l'additif aux conditions générales concernant les garanties complémentaires, laquelle lui est inopposable conformément à ce qu'a jugé le 7 novembre 2006 le tribunal de grande instance de Lyon de sorte que le premier juge a retenu à tort que l'opposabilité ou non des stipulations contractuelles sont indifférentes.

Il estime que sont également inopposables les articles 5 et 8 de l'additif des conditions générales prévoyant [que] les médecins de l'assureur ont libre accès à toute époque à l'assuré pour constater son état d'incapacité ou d'invalidité à peine de déchéance du droit de l'assuré et le non-versement des prestations prévues au motif que cet additif n'a pas été porté à sa connaissance ni accepté lors de la signature du contrat, que ces clauses ne pouvant être valablement transmises en cours de contrat et rendues ainsi opposables pour l'avenir puisqu'elle modifient substantiellement les stipulations de l'article 5 en créant une sanction autonome et que l'assureur ne prouve pas son refus injustifié de se soumettre à expertise ou son refus de transmettre l'avis de la sécurité sociale le classant ou non en invalidité alors qu'il a lui-même précisé n'avoir pas été convoqué par le médecin-conseil.

Il ajoute que l'article 5 tendant à faire constater à toute époque son état d'invalidité et à supprimer l'octroi d'une garantie contractuelle revêt un caractère abusif en instaurant un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat au détriment du non-professionnel au sens de l’article 132-1 alinéa 1^er du code de la consommation de sorte que la clause doit être réputée non écrite.

Précisant qu'il est toujours en arrêt maladie, il demande paiement de l'indemnité journalière de 97,58 euros depuis le 22 juillet 2010 ainsi que le remboursement des primes versées puisque le bénéfice des indemnités journalières est assorti contractuellement de l'exonération des primes afférentes à cette garantie.

La compagnie AXA France VIE demande confirmation du jugement, à titre subsidiaire, l'organisation d'une expertise médicale de Monsieur X., en tous les cas, sa condamnation au paiement d'une indemnité de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.

Elle fait valoir que par son refus injustifié et abusif de renseigner loyalement l'assureur sur son éventuel état d'invalidité et son état de santé, l'interruption de versement des prestations était justifiée puisque l'assureur n'était pas en mesure d'apprécier les conditions d'application des garanties pouvant conduire à substituer la garantie invalidité.

Elle souligne que si le jugement antérieur a reconnu que n'était pas opposable à Monsieur X. une limitation contractuelle de garantie ne pouvant être communiquée en cours de contrat s'agissant d'une condition essentielle à sa conclusion, les clauses 5 et 8 qui sont issues tant des conditions générales que de l'additif ne font que rappeler le principe que l'assureur doit pouvoir faire constater l'état d'incapacité ou d'invalidité par un médecin pour pouvoir statuer sur l'application des garanties et ont été valablement portées à la connaissance de l'assuré avant la réalisation du sinistre soit l'incapacité de travail subie à compter du 9 juillet 2007 puis qu'elle étaient connues en novembre 1999 lors de la première procédure ayant opposé les parties, le jugement définitif du 26 septembre 2000 s'y étant expressément référé.

Elle ajoute que ces clauses n'ont aucun caractère abusif puisqu'elle permettent l'exécution de bonne foi du contrat d'assurance et que la clause de déchéance peut être librement stipulée comme sanction des obligations de l'assuré en cas de sinistre en dehors des prohibitions prévues à l’article L. 113-1 du code des assurances ainsi que l'a jugé la cour de Cassation.

Elle observe que Monsieur X. ne fournit aucun élément permettant d'apprécier les conditions d'application des garanties de sorte que sa demande subsidiaire d'expertise est fondée.

 

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Les conditions générales du contrat OPTIVIE, qui sont opposables à Monsieur X., prévoient que « dans tous les cas et à toute époque, les médecins d'UAP VIE ont libre accès auprès de l'assuré afin de pouvoir constater son état d'invalidité. Le refus non justifié de l'assuré de se laisser examiner entraîne de plein droit le non-versement de la prestation prévue ».

Cette clause est reprise à l'article 8 de l'additif aux conditions générales concernant les garanties complémentaires en ces termes : « dans tous les cas et à toute époque, les médecins, agents ou délégués d'UAP VIE ont libre accès auprès de l'assuré atteint d'une maladie ou d'une invalidité afin de pouvoir constater son état d'incapacité ou d'invalidité. Le refus non justifié de se laisser examiner entraîne de plein droit la déchéance ».

Contrairement à ce que soutient Monsieur X., cette clause ne peut être regardée comme une condition essentielle du contrat puisqu'elle ne fait que rappeler le principe que l'assureur doit pouvoir faire examiner l'état d'incapacité ou d'invalidité de l'assuré par un médecin afin de pouvoir mettre en œuvre les garanties, conformément au principe d'exécution de bonne foi des conventions.

Une telle clause doit avoir été portée à la connaissance de l'assuré au moment de son adhésion à la police, ou à tout le moins antérieurement à la réalisation du sinistre pour lui être opposable.

En l'espèce, le sinistre en suite duquel la compagnie AXA France VIE oppose la clause litigieuse est l'incapacité de travail subie par Monsieur X. à compter du 9 juillet 2007 et il est acquis que l'additif aux conditions générales concernant les garanties complémentaires a été porté à la connaissance de l'assuré en novembre 1999 à l'occasion de la première procédure judiciaire ayant opposé les parties.

Il en résulte que la clause permettant à l'assureur de faire constater par un médecin l'état d'incapacité ou d'invalidité de l'assuré de nature à mettre en jeu les garanties est opposable à Monsieur X.

Cette clause relative à l'examen médical ne créée aucun déséquilibre significatif entre les parties mais participe de l'exécution de bonne foi du contrat d'assurance en permettant à l'assuré d'établir que son état ouvre droit au versement des prestations d'assurance différenciées selon le cas prévu à l’article R. 323-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale du classement en invalidité après trois ans de versement d'indemnités journalières, puisqu'en cas d'invalidité totale et permanente, l'assuré a droit au versement du capital contractuellement prévu en cas de décès.

La sanction de déchéance au manquement de l'assuré aux obligations définies par le contrat en cas de sinistre peut être librement stipulée en dehors des prohibitions prévues à l’article L. 113-11 du code des assurances et ne constitue pas une clause abusive au sens de l’article 132-1 alinéa 1^er du code de la consommation.

Il résulte des courriers de Monsieur X., ainsi que l'a exactement relevé le premier juge, que celui-ci s'est opposé de manière catégorique à justifier auprès de la compagnie d'assurance de sa situation, notamment au regard d'un éventuel classement en invalidité.

L'assureur a cessé le versement des prestations en suite du refus de l'assuré de justifier de sa situation et de se soumettre à une expertise au motif qu'une telle mesure reviendrait selon lui à le priver « du bénéfice d'une garantie contractuellement prévue et créerait un déséquilibre significatif à son détriment ». Il est établi par les pièces produites que Monsieur X. ne s'est pas présenté aux convocations du médecin.

Ce refus de l'assuré n'est pas justifié au regard des clauses contractuelles et établit le bien-fondé du refus de l'assureur de poursuivre le versement des prestations d'indemnités journalières au delà de trois ans d'arrêt de travail continu.

Le jugement entrepris qui a débouté Monsieur X. de sa demande en paiement sera confirmé en toutes ses dispositions.

 

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Condamne Monsieur X. à payer à la compagnie AXA France VIE la somme de 1.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Monsieur X. aux dépens recouvrés conformément à l’article 699 du code de procédure civile.

Le greffier                 Le président