A. PREUVE DES CONDITIONS DE LA GARANTIE

Clause accordant un pouvoir d’appréciation à l’assureur. Est abusive la clause d’un contrat d’assurance invalidité stipulant que le règlement n’interviendra que dans un délai de douze mois à compter de la réception d’une « preuve satisfaisante » de l’état d’invalidité absolue définitive de l’assuré, dès lors que cette clause lui permet de conserver la parfaite maîtrise de l'exécution de son obligation, au sens de l’ancien art. 132-1 [212-1] C. consom. et du paragraphe 1 c de son Annexe, puisque, nonobstant un engagement ferme du consommateur, l’exécution de ses prestations par l'assureur est assujettie à une condition dont la réalisation dépend de sa seule volonté. CA Aix-en-Provence (15^e ch. B), 14 octobre 2004 : RG n° 02/11302 ; arrêt n° 483 ; Cerclab n° 735 ; Juris-Data n° 254537, sur appel de TGI Marseille (réf.), 23 janvier 2002 : RG n° 01/05251 ; ord. n° 02/00012 ; Cerclab n° 508 (garantie privée de cause si l’invalidité est entendue de façon trop étroite).

Rappr. : un officier, pilote de ligne, était titulaire d’une assurance-groupe contre le risque de perte de licence complète et définitive imputable au service aérien constituée d’un contrat d’adhésion obligatoire souscrit par l’employeur pour l’ensemble du personnel, garantissant le risque lié à la décision d’inaptitude physique définitive à la fonction de pilote de ligne et un contrat d’assurance collectif, souscrit au bénéfice de ses adhérents, par l’association de prévoyance du personnel navigant ; victime, dans le cadre d’un stage de formation, d’un accident ayant provoqué une incapacité permanente partielle de 10 %, le pilote a été déclaré définitivement inapte à l’exercice de la profession de navigant par le CMAC (Conseil médical de l’aéronautique civile) et a perdu de manière définitive sa licence de pilote. Selon l’arrêt : doit être confirmé le jugement qui a estimé que l’obligation de se soumettre à une visite médicale de contrôle ne pouvait concerner la garantie « perte de licence définitive », sauf à priver de toute portée l’acceptation expresse et inconditionnelle, par l’assureur, de la décision du CMAC, seule autorité compétente pour caractériser l’inaptitude définitive aux fonctions de navigant. CA Pau (1^re ch.), 10 mai 2017 : RG n° 15/02238 ; arrêt n° 17/1915 ; Cerclab n° 6838 (N.B. 1. Le fondement de la solution est incertain ; 2. l’arrêt rejette la distinction entre les deux contrats, obligatoire et complémentaire), sur appel de TGI Bayonne, 15 juin 2015 : Dnd.

Suspension de la garantie dans l’attente de leur vérification. Pour une clause de suspension de la garantie dans l’attente d’éléments de preuve, V. CA Aix-en-Provence (15^e ch. B), 11 janvier 2007 : RG n° 05/23431 ; Cerclab n° 3694 (clause d’un contrat d’assurance décès permettant de suspendre le versement dans l’attente de pièces justificatives sur les circonstances du décès : le tribunal a considéré que l'art. 11 de la police d'assurance n'était pas contraire aux dispositions du Code de la consommation, ce que ne discute pas la SCI puisqu'elle réclame la confirmation du jugement, notamment en ce que celui-ci a en revanche considéré ledit art. comme constitutif d'un abus de droit), pourvoi rejeté par Cass. civ. 2^e, 15 mai 2008 : pourvoi n° 07-14430 ; arrêt n° 732 ; Cerclab n° 1949 (la cour d'appel, sans dénaturer les termes du litige, a retenu par motifs adoptés que le code de la consommation n'était pas applicable en l'espèce).

B. RÉGIME DE L’EXPERTISE MÉDICALE

Indépendance du praticien et contrôle judiciaire. Pour une décision écartant le caractère abusif de la définition de l’incapacité en tenant compte du caractère indépendant du médecin la constatant et de la possibilité d’un contrôle judiciaire : CA Amiens (1^re ch. civ.), 3 mai 2016 : RG n° 14/05633 ; Cerclab n° 5590 (assurance facultative d’un prêt reprenant plusieurs crédits antérieurs ; absence de preuve d’un déséquilibre dans la clause définissant l’invalidité permanente et totale comme : « vous êtes reconnu inapte par l'assureur à tout travail et définitivement incapable de vous livrer à une activité susceptible de vous procurer un salaire, gain ou profit », l'appréciation de l'invalidité dépendant de critères objectifs établis sur la base de documents administratifs et médicaux et de l'avis d'un médecin indépendant ainsi que cela ressort de la notice, qui ne sont pas exclusifs d'une expertise judiciaire ; notice claire), sur appel de TI Soissons, 7 novembre 2014 : Dnd. § V. aussi : CA Paris (pôle 2 ch. 5), 9 octobre 2018 : RG n° 17/08747 ; arrêt n° 2018/179 ; Cerclab n° 8089 (assurance-crédit d’un prêt immobilier ; n’est pas abusive et n’est pas contraire aux recommandations de la Commission des clauses abusives précisant que le taux d’invalidité est fixé « par voie d'expertise médicale auprès d'un médecin expert désigné par l'assureur », qui ne caractérise pas en elle-même la dépendance de cet expert à l'égard de l'assureur dont il n'est pas établi qu'il soit le salarié ou qu'existe avec celui-ci tout autre lien d'intérêt).

Comp. pour une clause trompeuse : CA Rennes (7^e ch.), 2 octobre 2002 : RG n° 00/02616 ; arrêt n° 331 ; Cerclab n° 1797, après avis de CCA. 18 avril 2001 (clause instaurant un protocole qui, sur la base de données contingentes et matérielles renforçant, en arrière-plan, le crédit de la parole du médecin-contrôleur, en pouvant laisser croire que son expertise a la valeur d’une expertise judiciaire, accentue, par défaut de pondération et d'information loyale émanant de l'assureur, la dépendance, préexistante, de l'assuré, qui a besoin de l'assurance, et du patient, qui combat ses affections invalidantes), sur appel de TGI Saint-Brieuc, 15 février 2000 : RG n° 98/00528 ; Cerclab n° 399 (problème non examiné).

Respect du « secret médical ». La Commission des clauses abusives recommande la suppression des clauses ayant pour effet ou pour objet de porter atteinte au respect du secret médical, notamment en subordonnant la mise en œuvre des garanties à la production d'un certificat médical précisant la nature et la gravité de la maladie ou de l'accident ainsi que ses conséquences prévisibles, sans prévoir que ce certificat ne pourra être transmis que par le médecin de l'adhérent au médecin-conseil de l'assureur. Recomm. n° 90-01/B-10° : Cerclab n° 2182 (considérant n° 40 ; clauses nulles dans la mesure où, selon la jurisprudence, « sauf dans les cas où sa révélation est permise ou imposée par la loi, le secret médical doit être observé à l'égard des tiers, en particulier quand ils en demandent la révélation par l'intermédiaire du malade lui-même »).

Aux termes de l’art. L. 1141-1 CSP (modifié par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002), « les entreprises et organismes qui proposent une garantie des risques d'invalidité ou de décès ne doivent pas tenir compte des résultats de l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne demandant à bénéficier de cette garantie, même si ceux-ci leur sont transmis par la personne concernée ou avec son accord. En outre, ils ne peuvent poser aucune question relative aux tests génétiques et à leurs résultats, ni demander à une personne de se soumettre à des tests génétiques avant que ne soit conclu le contrat et pendant toute la durée de celui-ci. »

Information de l’assuré lors de l’expertise médicale : indication des liens de « l’expert » avec l’assureur. La Commission des clauses abusives recommande la suppression des clauses ayant pour effet ou pour objet de prévoir l'intervention d'un « expert » sans indiquer les liens existant éventuellement entre la personne ainsi désignée et l'assureur. Recomm. n° 90-01/B-12° : Cerclab n° 2182 (considérant n° 41 ; terminologie jugée abusive).

Comp. : absence de caractère abusif de la clause stipulant que « l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera », dès lors que le mot « expert » n'est pas mentionné et que l'expression employée est de nature à éviter de la part de l'assuré une confusion éventuelle entre le contrôle effectué par cette personne et une expertise judiciaire offrant toute garantie d'impartialité. CA Agen (1^re ch.), 30 mai 2006 : RG n° 05/00869 ; arrêt n° 576/06 ; Cerclab n° 549 ; Juris-Data n° 307281 (la recommandation n° 90-01 n’a pas de valeur normative), sur appel de TGI Auch, 4 mai 2005 : RG n° 04/01399 ; jugt n° 05/150 ; Cerclab n° 326 (problème non examiné).

Information de l’assuré lors de l’expertise médicale : droit du consommateur d’être assisté de son médecin. La Commission des clauses abusives recommande la suppression des clauses ayant pour effet ou pour objet de prévoir une procédure « d'expertise médicale » par le médecin-conseil de l'assureur ou tout praticien désigné par ce dernier sans informer le consommateur de sa faculté de se faire assister du médecin de son choix ou d'opposer les conclusions de son propre médecin traitant. Recomm. n° 90-01/B-11° : Cerclab n° 2182.

Est abusive la clause qui prévoit qu’en cas de désaccord entre le médecin de l’assureur et celui de l’assuré, les deux parties peuvent choisir un troisième médecin pour les départager, sans informer clairement le consommateur de la faculté qu'il a de se faire assister par un médecin de son choix lors de l’examen par le médecin désigné par l’assureur et qui permet en fait à l’assureur, au vu du seul avis du médecin qu’il a désigné, d’interrompre le services des prestations convenues, dès lors que, selon l’opinion de ce médecin, l’incapacité de l’assuré n’atteindra pas le taux stipulé au contrat. CCA (avis), 1^er juin 2001 : avis n° 01-01 ; Boccrf, 30 mai 2002 ; Cerclab n° 3489 (caractère abusif résultant de l’application combinée de ces stipulations imprécises). § Dans le même sens pour les juges du fond : CA Rennes (7^e ch.), 18 mai 2005 : RG n° 04/01691 ; Legifrance ; Cerclab n° 1784 ; Lamyline (clause de contrôle permanent ; arrêt relevant que l’assureur n’avait pas avisé l’assuré de sa faculté de se faire assister d’un médecin de son choix, ne l’avait pas non plus informé de la possibilité de se faire communiquer le rapport du médecin et avait refusé à deux reprises la demande de l’assuré d’organiser une expertise contradictoire amiable), confirmant TGI Saint-Brieuc, 25 novembre 2003 : RG n° 01/01848 ; Cerclab n° 1640 (jugement estimant l’espèce voisine de celle soumise à l’avis).

Ayant relevé que les conditions générales du contrat d’assurance de groupe offraient à l’assuré la possibilité de solliciter la mise en œuvre d’une procédure de conciliation et de tierce expertise, au cours de laquelle le médecin de son choix pouvait intervenir, la cour d’appel, tenant compte de toutes les autres clauses du contrat, en a exactement déduit que la clause litigieuse ne créait aucun déséquilibre significatif au détriment de l’assuré. Cass. civ. 1^re, 10 septembre 2014 : pourvoi n° 12-20931 ; Cerclab n° 4866, rejetant le pourvoi contre CA Paris (pôle 2 ch. 5), 27 mars 2012 : RG n° 10/03025 ; Cerclab n° 3733 (absence de caractère abusif de la clause prévoyant que le versement des prestations est subordonné à la présentation des justificatifs et au résultat du contrôle médical initié par l'assureur, contrôles que l'assureur est susceptible d'effectuer pendant toute la durée de l'incapacité, dès lors qu’aucune disposition légale n’oblige l’assureur à informer l’assuré qu’il peut se faire assister du médecin de son choix ou de produire les conclusions de son médecin traitant lors de l'examen par le médecin conseil de l'assureur, le contrat accordant en outre à l’assuré la possibilité de solliciter la mise en œuvre d'une procédure de conciliation et de tierce expertise au cours de laquelle son médecin traitant peut intervenir), sur appel de TGI Paris, 25 novembre 2009 : RG n° 08/06677 ; Dnd. § L’absence de précision de la possibilité pour l'assuré de se faire assister du médecin de son choix n'est pas de nature à faire échec au recours de l'assuré à cette faculté, qui est de pratique suffisamment courante pour être de notoriété publique. TGI Paris (1^re ch. 1^re sect.), 1^er mars 1995 : RG n° 11449/94 ; RP 2342 ; Cerclab n° 423 ; RDJA 1995/6, n° 772. § V. aussi : CA Paris (pôle 2 ch. 5), 9 octobre 2018 : RG n° 17/08747 ; arrêt n° 2018/179 ; Cerclab n° 8089 (assurance-crédit d’un prêt immobilier ; n’est pas abusive et n’est pas contraire aux recommandations de la Commission des clauses abusives précisant que le taux d’invalidité est fixé « par voie d'expertise médicale auprès d'un médecin expert désigné par l'assureur », qui ne caractérise pas en elle-même la dépendance de cet expert à l'égard de l'assureur dont il n'est pas établi qu'il soit le salarié ou qu'existe avec celui-ci tout autre lien d'intérêt, alors que les emprunteurs ont été avisés par l'assureur dans la convocation à l'expertise qu'ils avaient la possibilité de se faire assister par un médecin de leur choix ; absence de preuve au surplus de partialité du médecin ou de son incompétence au seul motif qu’il serait généraliste ; N.B. il semble qu’en l’espèce la clause était pourtant critiquable en ce qu’elle ne précisait pas la possibilité d’une telle présence, le courrier de l'assureur ayant lors de l'exécution de la clause réparé cette omission), sur appel de TGI Evry, 3 mars 2017 : RG n° 12/04263 ; Dnd.

Comp. CA Montpellier (1^re ch. B), 26 novembre 2014 : RG n° 13/01043 ; Cerclab n° 4894 (assurance de groupe souscrite par des concubins pour garantir les remboursements d’un prêt immobilier en cas de décès, invalidité absolue définitive, incapacité temporaire totale ou invalidité permanente partielle ou totale ; assuré soutenant le caractère abusif de la clause au motif qu’elle ne l’informait pas de la possibilité de se faire assister par un médecin de son choix ; problème non examiné, la cour estimant légitime le refus de l’assuré de se soumettre à une nouvelle expertise dès lors que sa consolidation avait été définitivement constatée et fautif la suspension de la prise en charge par l’assureur fondée sur ce refus), sur appel de TGI Rodez, 14 décembre 2012 : RG n° 12/872 ; Dnd.

Clauses imposant un troisième expert en cas de désaccord des parties. N’est pas abusive la clause qui, en cas de désaccord avec la décision du médecin de l’assureur lors d’un contrôle en cours d’incapacité, offre la possibilité à l’assuré de solliciter la mise en place d’une procédure de conciliation au cours de laquelle un médecin de son choix peut intervenir, lesdites dispositions ne supprimant ni n’entravant l’exercice d’une action en justice. CA Reims (ch. civ. 1), 12 février 2019 : RG n° 18/00738 ; Cerclab n° 7821 (assurance-crédit d’un prêt immobilier ; N.B. l’arrêt n’examine pas la partie de la clause précisant que la demande de conciliation doit être accompagnée d’un certificat du médecin désigné par l’assureur, devant détailler l’état de santé de l’assuré, au jour du dernier contrôle médical effectué par l’assureur, et indiquer son évolution depuis cette date, ce qui semble discutable quant au destinataire de ce certificat - le prêteur - et peu respectueux de la confidentialité de ces données), infirmant TGI Reims, 9 mars 2018 : Dnd (caractère abusif fondé sur le fait que la clause sur les contrôles en cours d’incapacité ne contient aucun renvoi à la clause de conciliation). § Absence de déséquilibre significatif de la clause claire qui stipule que la désignation de l'expert en cas de désaccord des experts de l’assuré et de l’assureur, que celui-ci soit désigné par ces derniers d’un commun accord ou en justice par l’assureur en cas de désaccord de ceux-ci, « sera considérée comme ayant la même valeur que si la désignation avait été faite judiciairement et sera opposable (aux parties) réciproquement dans la même mesure », qui ne prévoit aucune renonciation à recours, mais signifie uniquement que l'expertise du médecin arbitre peut être opposée à chacune des parties, au sens procédural du respect du principe du contradictoire. CA Paris (pôle 2 ch. 5), 29 janvier 2019 : RG n° 17/20556 ; arrêt n° 2019/026 : Cerclab n° 8026 (assurance-crédit ITT ; N.B. en l’espèce, l’assurée n’avait pas désigné de médecin, ce qui a paralysé la clause, l’assureur lui ayant alors proposé trois médecins libéraux en laissant à l’assurée le choix, ce qui selon l’arrêt n’est aucunement reprochable), sur appel de TGI Paris, 20 juin 2017 : RG n° 16/07817 ; Dnd.

Des décisions plus anciennes, rendues sous l’empire du droit positif antérieur à la loi du 1^er février 1995, étaient en sens contraire : présente un caractère abusif (au sens de la loi de 1978, avantage excessif) la clause imposant l’intervention d’un troisième médecin, à frais partagés, en cas de désaccord entre les médecins de l’assureur et de l’assuré, avant tout recours judiciaire, au motif qu’une telle stipulation est contraire au principe de libre accès aux tribunaux lors d’un conflit. TGI Paris (1^re ch. 1^re sect.), 18 octobre 1995 : RG n° 11-448-94 ; Cerclab n° 425 ; Juris-Data n° 048671 ; RDJA 1996/2, n° 282. § Dans le même sens pour une assurance automobile : est abusive la clause stipulant que « si le montant des dommages n'est pas fixé de gré à gré, chacun s'engage à ne pas porter l'affaire en justice sans avoir recherché une solution amiable » et précisant in fine des modalités qui peuvent aboutir à l'intervention successive de trois experts ; cette clause a nécessairement pour effet de limiter l’accès à la justice du consommateur en imposant une phase amiable préalable dont la mise en œuvre peut le cas échéant aboutir à la prescription de l'action. TI Auray, 12 novembre 1993 : RG n° 39/93 ; jugt n° 373/93 ; Cerclab n° 28.

Contrôle de la persistance de l’incapacité. N’est pas abusive la clause prévoyant, sous peine de déchéance de la garantie, que les médecins des assureurs et leurs délégués, sauf opposition justifiée, pourront avoir libre accès auprès de l'assuré à tout moment, afin de pouvoir constater son état et que l'assuré devra se prêter à toute expertise ou examen jugé utile, dès lors que cette clause, qui n'est applicable qu’en cas de sinistre, n'autorise nullement l'assureur à s'immiscer à un autre moment dans la vie de l'assuré et qu'il est, en revanche, normal pour l'assureur de constater, en cas de sinistre déclaré, l'état de santé de l'assuré, afin d'établir si le sinistre correspond ou non à l'hypothèse prévue par le contrat, étant observé que l'assuré, qui allègue la survenance du risque est lui-même tenu d'établir que son état relève de la réalisation dudit risque ; la déchéance du droit garanti apparaît une sanction justifiée, en cas de réticence, dès lors que le contrat d'assurance doit, comme tout contrat être exécuté de bonne foi et que le fait pour l'assuré de refuser de se soumettre à une expertise médicale peut être interprété comme la manifestation de sa volonté d'échapper à la constatation d'éléments de preuves contraires à ses prétentions. TGI Paris (1^re ch. 1^re sect.), 1^er mars 1995 : RG n° 11449/94 ; RP 2342 ; Cerclab n° 423 ; RDJA 1995/6, n° 772.

Absence de preuve par le consommateur du caractère abusif d’une clause d’assurance incapacité de travail permettant à l’assureur de solliciter une expertise médicale, pour contrôler la permanence de celle-ci, la garantie étant maintenue si l’incapacité est toujours supérieure à 66 pour cent, dimininuée si elle est comprise entre 33 et 66 pour cent et supprimée si elle est inférieure à 33 pour cent. CA Reims (ch. civ. 1^re sect.), 26 octobre 2011 : RG n° 10/02148 ; Cerclab n° 3384, sur appel de TI Charleville-Mézières, 28 juin 2010 : Dnd. § Dans le même sens : CA Agen (1^re ch.), 30 mai 2006 : RG n° 05/00869 ; arrêt n° 576/06 ; Cerclab n° 549 ; Juris-Data n° 307281 - CA Paris (pôle 2 ch. 5), 27 mars 2012 : RG n° 10/03025 ; Cerclab n° 3733, sur appel de TGI Paris, 25 novembre 2009 : RG n° 08/06677 ; Dnd, pourvoi rejeté par Cass. civ. 1^re, 10 septembre 2014 : pourvoi n° 12-20931 ; Cerclab n° 4866.

La clause prévoyant qu’à tout moment les médecins de l’assureur « ont libre accès auprès de l'assuré », afin de pouvoir constater son état d'invalidité, ne créée aucun déséquilibre significatif entre les parties, mais participe de l'exécution de bonne foi du contrat d'assurance, en permettant à l'assuré d'établir que son état ouvre droit au versement des prestations d'assurance prévues et différenciées selon le cas prévu à l’alinéa 2 de l’art. R. 323-1 C. séc. soc. et la sanction de déchéance stipulée en cas de manquement de l'assuré à cette obligation ne constitue pas une clause abusive au sens de l’ancien art. 132-1 al. 1^er [212-1] C. consom. CA Lyon (1^re ch. civ. sect. B), 19 février 2013 : RG n° 12/03742 ; Cerclab n° 4263 (arrêt vérifiant au préalable que la clause a été portée à la connaissance de l'assuré au moment de son adhésion à la police, ou à tout le moins antérieurement à la réalisation du sinistre pour lui être opposable ; déchéance pouvant être stipulée dans les limites prévues par l’art. L. 113-11 C. assur.), sur appel de TGI Lyon, 14 mai 2012 : RG n° 11/03934 ; Dnd, cassé pour une autre raison par Cass. civ. 2^e, 12 juin 2014 : pourvoi n° 13-17833 ; Cerclab n° 4811 (cassation pour manque de base légale, la cour d’appel n’ayant pas recherché si, en payant des indemnités journalières pendant plusieurs années après le refus de l’assuré de se soumettre à une expertise médicale, l’assureur n’avait pas renoncé à se prévaloir de la déchéance de garantie).

V. aussi : CA Paris (7^e ch. A), 5 février 2008 : RG n° 05/21961 ; arrêt n° 8 ; Cerclab n° 1623 ; Lexbase (décision rejetant la contestation formée par l’assuré contre les clauses de « contrôle médical », sans autre précision dans le rappel des prétentions du demandeur, au motif laconique que les conditions générales comportent des clauses contractuelles classiques ce qui rend le demandeur infondé à vouloir leur reconnaître un caractère abusif), sur appel de TGI Paris (5^e ch. 2^e sect.), 8 septembre 2005 : RG n° 01/05788 ; jugt n° 16 ; Cerclab n° 1593 (problème non examiné), et sur pourvoi Cass. civ. 2^e, 12 mars 2009 : pourvoi n° 08-13714 ; Cerclab n° 2858 (non admission du moyen tentant explicitement de remettre en cause cet argument au motif que l’arrêt manquerait de base légale, faute d’avoir défini la notion de « clause contractuelle classique »).

En sens contraire, pour des clauses jugées abusives : est abusive la clause stipulant que l’assureur se réservera le droit de demander tous renseignements et tous documents complémentaires et de faire vérifier à toute époque l’état d’incapacité de travail ou d’invalidité et de chômage, en ce qu’elle lui permet à de suspendre unilatéralement sa garantie, au seul vu des conclusions d’un médecin mandaté par elle, sans que l’assuré ait été à même de présenter ses observations. CA Rennes (7^e ch.), 18 mai 2005 : RG n° 04/01691 ; Legifrance ; Cerclab n° 1784 ; Lamyline (arrêt relevant que l’assureur n’avait pas avisé l’assuré de sa faculté de se faire assister d’un médecin de son choix, ne l’avait pas non plus informé de la possibilité de se faire communiquer le rapport du médecin et avait refusé à deux reprises la demande de l’assuré d’organiser une expertise contradictoire amiable), confirmant TGI Saint-Brieuc, 25 novembre 2003 : RG n° 01/01848 ; Cerclab n° 1640.

Sur la constatation de l’invalidité : CA Nancy (1^re ch. civ.), 12 juin 2006 : RG n° 00/01392 ; arrêt n° 1699/06 ; Cerclab n° 1522 (opposition entre l’assuré qui invoque les décisions des organismes sociaux et l’assureur qui invoque la décision du médecin contrôleur ; désignation d’un expert), sur appel de TGI Bar-Le Duc, 4 mai 2000 : RG n° 98/00093 ; Cerclab n° 328 (admission de l’incapacité sur le fondement des décisions des organismes sociaux).