Renvoi. V. aussi sur les contrats de garantie des « accidents de la vie », Cerclab n° 6346.

Applicabilité de la protection : assurance souscrite par l’employeur. Un salarié, qui bénéficie d’un contrat d'assurance collective « individuelle accident » souscrit par son employeur, qui ne peut plaider aux lieux et place de ce dernier, absent du débat, n'est pas le co-contractant de l’assureur, mais le bénéficiaire du contrat d'assurance souscrit entre les parties ; il ne peut en conséquence invoquer à son profit l’anc. art. L. 132-1 et l’art. préliminaire, et la qualité de consommateur, pour soutenir le caractère abusif des clauses contractuelles. CA Aix-en-Provence (ch. 1-6), 23 septembre 2021 : RG n° 20/07929 ; arrêt n° 2021/366 ; Cerclab n° 9135 (arrêt notant que les pièces produites ne permettent pas de déterminer si cette assurance de « prévoyance » était imposée par la convention collective de branche applicable dans l'entreprise – une association de formation professionnelle dans le bâtiment - ou encore par la loi ; contrat stipulant que l’employeur est le souscripteur et qu’il a la qualité de sociétaire alors que chaque personne qui a satisfait aux formalités d'admission acquiert la qualité d'assuré : arrêt ajoutant toutefois que, si le salarié n’a pas la qualité de consommateur, il a celle d'assuré à qui sont applicables les clauses contractuelles et il a donc qualité et intérêt à agir en contestation de leur validité, en application du droit des contrats, ce qui aboutit la clause d’exclusion de garantie ne respectant pas les conditions de lisibilité posées par l’art. L. 112-4 C. assur.), sur appel de TJ Toulon, 16 juillet 2020 : RG n° 19/00356 ; Dnd.

A. CONTENU DU CONTRAT

Remise des conditions générales. La preuve de la remise des conditions générales à l'assurée ressort de la demande d'adhésion qu'elle a signée comportant une mention selon laquelle elle reconnaissait avoir reçu et pris connaissance de l'extrait des conditions générales. CA Colmar (2^e ch. civ. sect. A), 3 mai 2013 : RG n° 11/02419 ; arrêt n° 279/2013 ; Cerclab n° 4454 ; Juris-Data n° 2013-008557 (assurance individuelle garantissant les risques d’incapacité de travail et d’invalidité), sur appel de TGI Mulhouse, 25 février 2011 : Dnd.

Comp. : s’il est établi que les conditions générales du contrat de « garantie des accidents de la vie », couvrant notamment les préjudices résultant d'événements accidentels survenus dans le cadre de la vie privée et entraînant le décès de l'adhérent, n'ont pas été remises à l’assuré le jour de sa souscription, seul un extrait des conditions générales étant joint au bulletin d'adhésion, cette solution n'est pas contraire aux dispositions de l'art. L. 112-2 C. assur. et la mention figurant dans la lettre de confirmation selon laquelle les conditions générales ref. 671.15 ont été adressées à l’assuré établit de manière suffisante que celles-ci lui ont été adressées et lui sont en conséquence opposables, sans que puissent être invoquées les dispositions de l'art. L. 132-1 C. consom. puisqu'aucune clause contractuelle n'est en l'espèce appliquée. CA Paris (pôle 2 ch. 5), 1^er juillet 2014 : RG n° 12/17924 ; Cerclab n° 4834, sur appel de T. com. Paris, 17 décembre 2007 : RG n° 2005/020226 ; Dnd. § N.B. L’arrêt semble particulièrement contestable en ce qu’il donne une portée à l’affirmation unilatérale du professionnel selon laquelle les conditions complètes ont été envoyées : cette solution valide un renversement de la charge de la preuve qui est interdit, puisqu’il appartient à l’assureur de rapporter la preuve qu’il remis les conditions générales (la clause d’acceptation ne peut valoir que pour l’extrait et le consommateur ne peut reconnaître par avance qu’il a reçu un document qui n’est pas encore envoyé…) et l’argument selon lequel il n’y aurait pas de clause est totalement inopérant, puisque l’affirmation contenue dans un document établi unilatéralement par le professionnel ne peut lier le consommateur.

S'agissant de la rente éducation à la suite du décès du conjoint, seuls les feuillets descriptifs sont susceptibles d'établir l'étendue des garanties souscrites. CA Paris (pôle 2 ch. 2), 14 septembre 2017 : RG n° 15/25085 ; Cerclab n° 7023 (régime complémentaire de prévoyance ; absence de preuve que l’employeur ait souscrit une garantie supplémentaire en cas de décès du conjoint, plus étendue que celle figurant au feuillet descriptif de garanties annexé à l'avenant), sur appel de TGI Paris, 3 novembre 2015 : RG n° 15/09959 ; Dnd.

Modification du contrat. Il résulte de l’art. L. 141-4 C. assur. que, sous réserve d’un abus de droit, l’assureur et le souscripteur peuvent convenir de toute modification du contrat de groupe, à charge pour le souscripteur d’en informer par écrit les adhérents trois mois au minimum avant la date prévue de son entrée en vigueur. Cass. civ. 2^e, 3 mars 2016, : pourvoi n° 15-13027 ; arrêt n° 290 ; Cerclab n° 5608 (contrat d’assurance sur la vie collectif à adhésion facultative souscrit par une société au profit de ses salariés), cassant CA Poitiers (1^re ch. civ.), 12 décembre 2014 : RG n° 13/01233 ; Cerclab n° 7327 (les sociétés « ont de manière illicite et unilatéralement modifié les termes du contrat en supprimant le support X. et n'ont proposé à Messieurs Z., Y. et L. que de reporter les fonds épargnés sur des supports ne présentant pas les mêmes caractéristiques ni les mêmes avantages »), sur appel de TGI Niort, 4 mars 2013 : Dnd. § Il résulte de l'art. L. 141-4 C. assur. que l'assureur et le souscripteur peuvent convenir de toute modification du contrat de groupe, à charge pour le souscripteur d'en informer par écrit les adhérents trois mois au minimum avant la date prévue de son entrée en vigueur ; ce texte, qui concerne les contrats de groupe, tant à adhésion facultative qu'obligatoire, ne prévoit pas d'exception à cette obligation d'information lorsque la modification apportée aux droits et obligations des adhérents au contrat résulte d'un accord collectif ; la remise de la notice définissant les nouvelles garanties résultant d'une modification du contrat initial d'assurance collective obligatoire, est une condition de leur opposabilité à l'adhérent (Civ. 2^e, 16 juin 2011, pourvoi n° 10-22780 ; Bull. civ. - Civ. 2^e, 7 mars 2019, pourvoi n° 18-10735). Cass. civ. 2^e, 25 mai 2023 : pourvoi n° 21-15842 ; arrêt n° 508 ; Bull. civ. ; Cerclab n° 10305 (points n° 12 à 14), pourvoi contre CA Agen (ch. civ.), 4 janvier 2021 : Dnd. § V. aussi : CA Aix-en-Provence (ch. 1-3), 24 novembre 2022 : RG n° 18/11648 ; arrêt n° 2022/258 ; Cerclab n° 9949 (assurance prévoyance de groupe ; absence de preuve que l’assureur a communiqué la nouvelle notice d'information ; éléments jugés insuffisants : 1/ mention d'un courrier évoquant « une nouvelle notice d'information » afférente au contrat souscrit, devant être « téléchargée », sans que celle-ci ne soit identifiée par un code ; 2/ courriel ultérieur qui, à la suite des interrogations de l’assuré, lui rappelle les renseignements figurant dans le courrier précédent sans faire référence à la notice d'information, ou lui conseiller d'en prendre connaissance), sur appel de TGI Marseille, 28 juin 2018 : RG n° 16/13655 ; Dnd.

La clause permettant à l’assureur de modifier unilatéralement le montant du prix à payer par l’assuré n’est pas abusive, en application de l’ancien art. R. 132-1 C. consom., devenu R. 212-1, dès lors que, conformément à l’ancien art. R. 132-2-1, devenu R. 212-4, elle accorde à l’assuré le droit de résilier le contrat après qu’il en ait été averti dans un délai raisonnable. CA Angers (ch. A civ.), 10 septembre 2019 : RG n° 17/00373 ; Cerclab n° 8180 (assurance prévoyance ; N.B. la clause autorisait l’assureur à modifier la cotisation « par suite d’aggravation de caractère technique général », formule assez vague ; l’arrêt estime que l’assureur n’avait pas à justifier de cette aggravation, solution pas totalement convaincante au regard notamment de l’art. R. 212-1-4° en ce qu’elle semble réserver au professionnel l’appréciation d’une condition mentionnée par une clause, mais qu’en revanche il se devait de préciser que l’augmentation était justifiée par un tel motif, ce qu’il n’a pas fait, ni dans l’appel de cotisation, ni ultérieurement en réponse aux demandes d’explication de l’assuré ; conséquences : manquement à la bonne foi et résiliation abusive par l’assureur), sur appel de TGI Angers, 24 janvier 2017 : RG n° 14/03539 ; Dnd. § Pour une modification du montant des primes, V. aussi : n'est pas abusive la clause d’un contrat d’assurance de prévoyance à durée indéterminée qui autorise l’assureur à modifier le montant du prix, en laissant au client un délai d'un mois pour exercer sa faculté de résiliation. CA Bordeaux (1^re ch. civ. sect. A), 8 juin 2016 : RG n° 14/06994 ; Cerclab n° 5643 (assurance de prévoyance souscrite par une Sarl pour les risques d'incapacité temporaire totale et d'invalidité de sa gérante ; N.B. l’absence de caractère abusif semble s’appuyer d’une part sur le fait que la clause porterait sur l’objet principal et sur le fait qu’elle serait conforme à l’ancien art. R. 132-2-1 [R. 212-4] C. consom., motivation plus convaincante et qui est incompatible avec la première…), sur appel de TGI Bordeaux (6^e ch.), 8 octobre 2014 : RG n° 14/06060 ; Dnd. § Absence de preuve du caractère abusif de la clause qui stipule que « la cotisation est fonction de l'âge atteint par l'assuré calculé par différence de millésimes entre l'année en cours et l'année de naissance ». CA Lyon (1^re ch. civ. B), 27 avril 2021 : RG n° 19/04659 ; Cerclab n° 8906 (assurés prétendant que la clause crée un déséquilibre significatif au détriment exclusif du consommateur puisque le montant des primes évolue alors que le montant garanti n'évolue pas ; arrêt estimant que cette analyse ne vaut qu’à supposer que la clause, rédigée de façon claire et compréhensible, ne porte pas sur l'adéquation du prix ou de la rémunération au bien vendu ou au service offert), sur appel de TGI Saint-Étienne, 18 juin 2019 : RG n° 18/00253 ; Dnd.

Résiliation du contrat. N'est pas nulle la clause qui n’interdit pas aux parties de résilier unilatéralement le contrat, sans avoir à justifier de motif, même si elle assortit cette faculté d’une « pénalité d'éviction », dès lors que cette dernière n'aboutit pas à priver les parties de leur droit de rompre, qui est d'ordre public. CA Bordeaux (4^e ch. civ.), 18 mai 2022 : RG n° 20/00736 ; Cerclab n° 9598 (entreprise souscrivant un contrat de retraite complémentaire pour ses cadres par le biais d’un courtier en assurance ; arrêt estimant que, compte tenu de la surface financière de l’entreprise, le montant même dissuasif de la clause ne la privait pas du droit de rompre), sur appel de T. com. Bordeaux, 9 janvier 2020 : RG n° 2018F00933 ; Dnd.

B. ÉTENDUES DES GARANTIES

Accident. N’est pas abusive la définition contractuelle de l'accident qui vise « toute atteinte corporelle non intentionnelle de votre part et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure subie par vous », alors que le dictionnaire Larousse définit l'accident comme un élément imprévu, malheureux et dommageable, que les caractères soudain et fortuit exigés sont des caractéristiques de l'accident et que la définition retenue, qui prévoit une cause soudaine et exige que l'atteinte subie ne soit pas intentionnellement recherchée, exprime donc le sens commun de l'accident. CA Angers (ch. A civ.), 18 juin 2019 : RG n° 16/03093 ; Cerclab n° 7777 (contrat de prévoyance garantissant notamment le versement d'un capital insertion à la suite d'un accident de service au cours d’une formation professionnelle militaire ; infection d’une plaie au talon lors d’une marche, par un staphylocoque pouvant être endogène ; N.B. La clause précisait aussi « Toute autre interprétation par un organisme public ou privé ne nous est pas opposable », ce qui semble contraire à l’art. R. 212-1-4° C. consom.), sur appel de TGI Angers, 22 février 2016 : RG n° 15/02902 ; Dnd.

Incapacité de travail. * Refus de contrôle : définition de l’incapacité portant sur l’objet principal. La clause d’un contrat d’assurance garantissant l’incapacité temporaire totale de travail qui prévoit que les indemnités journalières sont versées au cours de la période pendant laquelle l’état de santé de l’assuré ne lui permet, temporairement, d’effectuer aucune activité professionnelle et qui précise que les indemnités journalières lui sont versées jusqu’à la date à laquelle il peut reprendre une activité professionnelle, quelle qu’elle soit, définit l’objet principal du contrat et, rédigée de façon claire et compréhensible, ne peut encourir le grief d’être une clause abusive, en application de l’art. L. 132-1 al. 7 [212-1 al. 3] C. consom. Cass. civ. 1^re, 13 décembre 2012 : pourvoi n° 11-27631 ; arrêt n° 1437 ; Cerclab n° 4072 (assuré contestant le fait que le contrat ne limitait pas l’inaptitude à la profession exercée ; clause jugée également claire au sens de l’ancien art. L. 133-2 [211-1] C. consom. et ne nécessitant aucune interprétation), rejetant sur ce point le pourvoi contre CA Paris (pôle 2 ch. 5), 20 septembre 2011 : RG n° 08/11690 ; Cerclab n° 7367, sur appel de TGI Paris, 6 mai 2008 : RG n° 06/07514 ; Dnd.

Dans le même sens pour les juges du fond : CA Paris (pôle 2 ch. 5), 21 novembre 2017 : RG n° 16/18751 ; Cerclab n° 7278 ; Juris-Data n° 2017-024487 (assurance de prévoyance individuelle des salariés ; refus de contrôler le caractère abusif d’une clause définissant l'incapacité temporaire de travail comme « l'impossibilité complète d'exercer une quelconque activité professionnelle, pendant une période ne pouvant excéder 1095 jours », parfaitement intelligible pour un consommateur d'attention moyenne ; N.B. l’arrêt écarte aussi l’application du nouvel art. 1170 C. civ. pour des motifs totalement erronés, et affirme par ailleurs que l’exclusion de l’ancien art. L. 132-1 al. 7 n’a pas pour effet d’imposer au consommateur un régime plus sévère que celui des entreprises, puisque l’ancien art. L. 442-6-I-2° [L. 442-1-I-2°] C. com. où cette limitation n’existe pas n’institue qu’une action en responsabilité, solution modifiée par le nouvel art. L. 442-4 C. com. ; responsabilité du courtier admise, V. ci-dessous), sur appel de TGI Paris, 8 septembre 2016 : RG n° 16/04585 ; Dnd - CA Montpellier (4^e ch.), 8 janvier 2020 : RG n° 16/08901 ; Cerclab n° 8298 (assurance-crédit ; garantie incapacité temporaire totale de travail ; impossibilité d’examiner le caractère abusif de la clause, claire et compréhensible visant l’impossibilité d’exercer une activité quelconque et non la profession exercée au moment du sinistre ; absence de contradiction avec la clause mentionnant les formalités à accomplir et les documents à fournir, qui n'a d'autre objet que de permettre à l'assureur d'instruire le sinistre au regard des conditions de mobilisation de la garantie et non d'en réduire le champ d'application à l'emploi exercé par l'assuré au moment du sinistre), sur appel de TGI Montpellier, 24 octobre 2016 : RG n° 15/07345 ; Dnd.

* Décisions acceptant de contrôler le caractère abusif. Pour des clauses jugées non abusives : la clause d’un contrat d’assurance prévoyance, garantissant le versement d'une indemnité journalière si l’assuré se trouve « dans l'obligation de cesser temporairement toute activité du fait d'une maladie ou d'un accident », n’est pas abusive dès lors que le contrat prévoit la possibilité de percevoir une indemnité de 7,62 € par jour (soit 230 € par mois pendant 36 mois au maximum) en contrepartie d'une prime mensuelle de 22,87 € (dont le paiement est suspendu en cas d'indemnisation), et alors que l'assuré conserve le droit au versement d'un capital au terme du contrat. CA Toulouse (2^e ch. 2^e sect.), 21 février 2006 : RG n° 05/00973 ; arrêt n° 61 ; Cerclab n° 818 ; Juris-Data n° 295985 (clause claire et ne nécessitant aucune interprétation du terme « activité »), infirmant TI Albi, 10 janvier 2005 : RG n° 11-04-000190 ; jugt n° 9/2005 ; Cerclab n° 16 (jugement estimant que, pour une incapacité temporaire, il ne pouvait s’agir que de l’activité normale, pour la raison simple que le contrat de travail n’était pas expiré). § V. aussi : CA Pau (1^re ch.), 14 mars 2013 : RG n° 11/04229 ; arrêt n° 13/1092 ; Cerclab n° 4342 ; Juris-Data n° 2013-004758 (assurance prévoyance en vue du versement d’une rente journalière en cas d’invalidité ; absence de preuve d’un déséquilibre, dès lors que les clauses sont claires et précises, qu’elles renvoient au barème du concours médical édition 2001 d'application courante, régulièrement publié et dont le contrat donne les références de la revue le publiant et qu’enfin aucune disproportion n’est établie entre le montant des cotisations d'assurance et la prestation promise par l'assureur), sur appel de TGI Pau, 9 novembre 2011 : Dnd - CA Aix-en-Provence (ch. 3-3), 4 mars 2021 : RG n° 19/00094 ; arrêt n° 2021/72 ; Cerclab n° 8843 (assurance de groupe souscrite par un maçon en cas d’incapacité temporaire totale de travail ; clause claire et compréhensible définissant l’impossibilité de travail en distinguant les assurés avec et sans activité au jour du sinistre ; est dépourvue d’ambiguïté l'emploi de l'article indéfini « une » qui signifie que l'assuré doit être dans l'incapacité de reprendre une activité professionnelle quelconque, et non celle qu'il exerçait avant son arrêt de travail), sur appel de TGI Draguignan, 18 décembre 2018 : RG n° 17/01602 ; Dnd.

Une clause par laquelle l'assureur a entendu limiter la durée de versement des indemnités journalières crée un déséquilibre entre les droits et obligations réciproques des parties dès lors qu'elle tend à vider la garantie de son objet ; tel est le cas d’une clause limitant dans le temps la garantie contre l’incapacité temporaire de travail dans le cas particulier des pathologies à manifestation répétitives définies sous forme d'énumérations, qui, par la diversité des manifestations pathologiques visées a pour effet d'étendre cette limitation spéciale de la prise en charge notamment aux suites de faits de nature traumatiques, ce qui ne correspond pas à la définition de la maladie. CA Rouen (ch. civ. com.), 21 mars 2019 : RG n° 17/03518 ; Cerclab n° 7803 (assurance prévoyance pour le versement d’une indemnité journalière en cas d’ITT d’un restaurateur ; clause visant notamment les pathologies vertébrales quelle qu'en soit l'origine, y compris post traumatique, alors que l’assuré demandait une prise en charge en raison d’une chute), sur appel de TGI Rouen, 30 mai 2017 : RG n° 15/03856 ; Dnd.

V. avant la loi du 1^er février 1995 : en formulant les garanties souscrites et les montants garantis, de façon aussi alléchante, pour les réduire drastiquement de façon si complexe, l’assureur qui a délibérément privé son co-contractant des moyens d'effectuer toute comparaison, a mis en œuvre un contrat qui a eu pour effet de créer au détriment du consommateur un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties, le capital réellement dû en cas d’incapacité permanente étant de moitié inférieur à celui en apparence promis. CA Aix-en-Provence (10^e ch.), 16 mars 1999 : RG n° 94/17400 ; arrêt n° 182 ; Cerclab n° 2613 (contrat conclu en 1987 garantissant l’IPP, apparemment, la minute étant incomplète, au bénéfice d’un conducteur automobile), après avant-dire droit CA Aix-en-Provence (10^e ch.), 15 mai 1997 : RG n° 94/17400 ; arrêt n° 372 ; Dnd, sur appel de TGI Marseille (2^e ch.), 28 juin 1994 : RG n° 5290/90 ; jugt n° 532 ; Cerclab n° 3832 (application stricte de la clause).

* Interprétation des clauses. La clause d’un contrat d’assurance garantissant l’incapacité temporaire totale de travail qui prévoit que les indemnités journalières sont versées au cours de la période pendant laquelle l’état de santé de l’assuré ne lui permet, temporairement, d’effectuer aucune activité professionnelle et qui précise que les indemnités journalières lui sont versées jusqu’à la date à laquelle il peut reprendre une activité professionnelle, est rédigée de façon claire et compréhensible, sans laisser place au doute, et ne peut être interprétée en application de l’ancien art. L. 133-2 [211-1] C. consom. Cass. civ. 1^re, 13 décembre 2012 : pourvoi n° 11-27631 ; arrêt n° 1437 ; Cerclab n° 4072 (contrat d’assurance prévoyance santé garantissant, notamment, le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail), cassant sur ce point CA Paris (pôle 2 ch. 5), 20 septembre 2011 : RG n° 08/11690 ; Cerclab n° 7367, sur appel de TGI Paris, 6 mai 2008 : RG n° 06/07514 ; Dnd.

Dans une clause d’un contrat d’assurance prévoyance garantissant le versement d'une indemnité journalière si l’assuré se trouve « dans l'obligation de cesser temporairement toute activité du fait d'une maladie ou d'un accident », le terme « toute activité », employé sans autre précision, a nécessairement un sens large, ainsi que le soutient la compagnie, et ne peut être limité à l'activité professionnelle, CA Toulouse (2^e ch. 2^e sect.), 21 février 2006 : RG n° 05/00973 ; arrêt n° 61 ; Cerclab n° 818 ; Juris-Data n° 295985 (clause claire, et ne nécessitant aucune interprétation du terme « activité »), infirmant TI Albi, 10 janvier 2005 : RG n° 11-04-000190 ; jugt n° 9/2005 ; Cerclab n° 16 (jugement estimant que, pour une incapacité temporaire, il ne pouvait s’agir que de l’activité normale, pour la raison simple que le contrat de travail n’était pas expiré).

* Responsabilité du courtier. Responsabilité du courtier en assurance de prévoyance qui n’a pas attiré l’attention de l’assuré sur le fait que la définition contractuelle de l'incapacité temporaire de travail s'éloignait de celle du droit de la sécurité sociale à laquelle se réfère nécessairement tout salarié qui adhère à un contrat de prévoyance complémentaire. CA Paris (pôle 2 ch. 5), 21 novembre 2017 : RG n° 16/18751 ; Cerclab n° 7278 ; Juris-Data n° 2017-024487 (arrêt visant notamment le fait qu'en cas de maladie invalidante spécifique à sa profession, la garantie pouvait ne pas être due ou, comme en l'espèce, pouvait être due pour une durée très limitée, dès lors que la clause définissait l’incapacité temporaire comme l’impossibilité d’exercer une profession quelconque), sur appel de TGI Paris, 8 septembre 2016 : RG n° 16/04585 ; Dnd.

Invalidité. * Refus de contrôle : définition de l’incapacité portant sur l’objet principal. Impossibilité de déclarer abusive, en application de l’ancien art. L. 132-1 al. 7 [212-1 al. 3] C. consom., la clause définissant de façon claire et compréhensible l'incapacité totale de travail comme l'impossibilité momentanée d'exercer toute occupation professionnelle par suite d'une maladie ou d'accident. CA Paris (pôle 2 ch. 5), 5 avril 2016 : RG n° 15/01982 ; Cerclab n° 5573 (assurance souscrite par un gérant de société), sur appel de TGI Paris, 16 décembre 2014 : RG n° 12/03509 ; Dnd. § V. aussi : CA Rennes (5^e ch.), 26 mai 2021 : RG n° 18/05836 ; arrêt n° 211 ; Cerclab n° 8993 (assurance prévoyance pour un artisan peintre ; la clause qui fixe les conditions de détermination du taux d'invalidité et son incidence sur le montant de la rente définit l'objet principal du contrat puisqu'elle détermine et délimite le risque assuré, lequel est un élément essentiel du contrat ; le tableau croisé à double entrée permettant de déterminer le taux d'invalidité et concrétisant les modes de calcul littéralement exposés, est clair et intelligible, ainsi que le tableau du taux correcteur clairement défini par le contrat), sur appel de TGI Vannes, 25 juin 2018 : Dnd.

* Maintien du contrôle à titre surabondant. Pour une illustration de décision rappelant la prohibition de l’art. L. 132-1 C. consom. al. 7 ou L. 212-1 al. 3 C. consom., tout en écartant l’existence d’un déséquilibre significatif : CA Toulouse (2^e ch.), 3 février 2016 : RG n° 14/00798 ; arrêt n° 95 ; Cerclab n° 5498 (assurance personnelle garantie de revenus ; clause claire et compréhensible ; moyen de l’assuré consistant à contester la faiblesse du montant de la rente dont il bénéficie et à critiquer le retour en termes de prestations des sommes versées à titre de cotisations), sur appel de TGI Toulouse, 2 décembre 2013 : RG n° 12/02987 ; Dnd

* Interprétation des clauses. Sont claires, précises et dénuées de toute ambiguïté quant à la détermination du mode d'évaluation du taux d'incapacité ouvrant droit au service de la rente proposée par l'assureur, les clauses faisant référence au barème du concours médical (édition 2001), barème officiel, d'application courante, régulièrement publié et dont le contrat donne les références de la revue le publiant. CA Pau (1^re ch.), 14 mars 2013 : RG n° 11/04229 ; arrêt n° 13/1092 ; Cerclab n° 4342 ; Juris-Data n° 2013-004758 (assurance prévoyance en vue du versement d’une rente journalière en cas d’invalidité ; la circonstance que ce barème conventionnellement adopté soit plus restrictif que la notion de déficit fonctionnel permanent appliquée en matière d'évaluation judiciaire des préjudices corporels est à elle seule insuffisante à caractériser un manquement de l'assureur à son devoir de conseil précontractuel dès lors qu'il n'est pas établi que les parties auraient eu la commune intention de se référer, pour la définition du risque contractuellement garanti, à cette dernière notion), sur appel de TGI Pau, 9 novembre 2011 : Dnd.

Pour d’autres illustrations : CA Toulouse (2^e ch. sect. 1), 30 novembre 2011 : RG n° 09/05113 ; arrêt n° 367 ; Cerclab n° 3468 (contrat de type individuel accident souscrit par un militaire ; interprétation de l’impossibilité définitive d'exercer toute activité génératrice de rémunération ou de profit en faveur de l’assuré), sur appel de TGI Albi, 28 juillet 2009 : RG n° 08/01227 ; Dnd - CA Rouen (ch. civ. com.), 21 mars 2019 : RG n° 17/03518 ; Cerclab n° 7803 (assurance prévoyance pour le versement d’une indemnité journalière en cas d’ITT d’un restaurateur ; serait abusive la clause par laquelle l'assureur a entendu limiter la durée de versement des indemnités journalières si elle était interprétée dans un sens qui tend à vider la garantie de son objet ; pour le résumé, V. ci-dessous), sur appel de TGI Rouen, 30 mai 2017 : RG n° 15/03856 ; Dnd.

Comp. pour un contrat de carrière, et non un contrat de prévoyance : CA Aix-en-Provence (3^e ch. A), 23 mars 2017 : RG n° 15/16272 ; arrêt n° 2017/112 ; Cerclab n° 6788 (la définition de « l'invalidité totale (ou absolue) et définitive » est clairement exprimée et permet à un consommateur d'apprécier les conditions nécessaires à l'application de cette garantie, à savoir l'impossibilité totale et définitive de se livrer à une activité génératrice de profit), sur appel de TGI Marseille, 2 juillet 2015 : RG n° 14/05379 ; Dnd.

Perte de licence d’un pilote de ligne. Un officier, pilote de ligne, était titulaire d’une assurance-groupe contre le risque de perte de licence complète et définitive imputable au service aérien constituée d’un contrat d’adhésion obligatoire souscrit par l’employeur pour l’ensemble du personnel, garantissant le risque lié à la décision d’inaptitude physique définitive à la fonction de pilote de ligne et un contrat d’assurance collectif, souscrit au bénéfice de ses adhérents, par l’association de prévoyance du personnel navigant ; victime, dans le cadre d’un stage de formation, d’un accident ayant provoqué une incapacité permanente partielle de 10 %, le pilote a été déclaré définitivement inapte à l’exercice de la profession de navigant par le CMAC (Conseil médical de l’aéronautique civile) et a perdu de manière définitive sa licence de pilote. Selon l’arrêt : doit être confirmé le jugement qui a estimé que l’obligation de se soumettre à une visite médicale de contrôle ne pouvait concerner la garantie « perte de licence définitive », sauf à priver de toute portée l’acceptation expresse et inconditionnelle, par l’assureur, de la décision du CMAC, seule autorité compétente pour caractériser l’inaptitude définitive aux fonctions de navigant. CA Pau (1^re ch.), 10 mai 2017 : RG n° 15/02238 ; arrêt n° 17/1915 ; Cerclab n° 6838 (N.B. 1. Le fondement de la solution est incertain ; 2. l’arrêt rejette la distinction entre les deux contrats, obligatoire et complémentaire), sur appel de TGI Bayonne, 15 juin 2015 : Dnd.

C. EXCLUSIONS DE GARANTIE

Nature la pathologie et choix de l’établissement. Si le contrat d’assurance prévoyance contient une double clause d’exclusion pour certaines pathologies et, indépendamment de la pathologie, pour le séjour dans certains types d’établissement, le fait que ce dernier critère ne soit pas médical et, selon l’assuré, dénué de pertinence ou que les droits accordés lui paraissent trop limités n’établit pas pour autant l’existence d’un déséquilibre significatif entre des droits et obligations. CA Toulouse (3^e ch.), 13 juillet 2022 : RG n° 21/03952 ; arrêt n° 533/2022 ; Cerclab n° 9731 (assurance prévoyance garantissant le versement d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation), sur appel de TJ Toulouse, 21 mai 2021 : RG n° 20/04865 ; Dnd.

Troubles mentaux. Application stricte de l’article des statuts d’une mutuelle excluant la garantie des maladies psychopathologiques, sauf en cas d'hospitalisation d'au moins 21 jours en milieu spécialisé. CA Paris (8^e ch. A), 11 janvier 2007 : RG n° 04/22429 ; Cerclab n° 776 ; Juris-Data n° 326686 (contrat conclu en 1989 ; adhérent n’ayant contesté que l’opposabilité des statuts en général et non directement le caractère abusif de cette exclusion). § V. aussi : CA Paris (pôle 2 ch. 5), 8 janvier 2013 : RG n° 10/21161 ; Cerclab n° 4114 (application stricte de la clause excluant les états névrotiques, même graves, en particulier les manifestations dépressives ou anxieuses, ainsi que leurs manifestations somatiques qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation de plus de trois mois continus, dès lors que l’assuré a reconnu avoir reçu un exemplaire de la note d'information détaillée, aucune pièce ne démentant la reconnaissance signée de la réception de la note d'information au jour de la souscription du contrat), sur appel de TGI Paris, 16 septembre 2010 : RG n° 09/06418 ; Dnd.

D. DATE DE PRISE D’EFFET DES GARANTIES

Délai nécessaire à la constatation des conditions. N’est pas abusive la clause prévoyant la possibilité d’une expertise médicale avant le versement des prestations, qui n'autorise pas l'assureur à repousser ad vitam æternam la date d'effet des garanties, ni n'assujettit l'exécution de sa prestation à une condition dont la réalisation dépendrait de sa seule volonté, mais qui décrit un processus classique d'instruction de la demande, alors que la référence faite au rattachement à l'un des quatre groupes de dépendance constitue un caractère objectif que le recours à une mesure d'expertise médicale a pour objet de confirmer ou non, en ce compris la date de la prise d'effet de la garantie, et qu'il est expressément prévu que la décision de l'assureur, outre qu'elle peut être soumise à une médiation, est toujours susceptible d'être soumise en dernier recours de la décision d'un juge, éclairé le cas échéant par les mesures d'instruction prévues aux art. 143 s. CPC. CA Montpellier (1^re ch. B), 7 novembre 2018 : RG n° 16/01550 ; Cerclab n° 7707 (versement d'une rente mensuelle en cas de dépendance partielle ou totale ; contrat contenant aussi la clause classique autorisant la désignation en justice d’un médecin expert en cas de désaccord de celui des parties), sur appel de TGI Montpellier, 11 janvier 2016 : RG n° 14/06413 ; Dnd.

Délai d’attente ou de carence. Pour des clauses jugées non abusives : CA Douai (3^e ch.), 25 mars 2010 : RG n° 08/08083 ; Cerclab n° 2908 (assurances invalidité et incapacité ; absence de prise en charge des maladies se manifestant dans un délai de six mois après l’entrée en vigueur du contrat : clause ne créant pas de déséquilibre significatif, dès lors qu’elle a pour finalité d'assurer le caractère aléatoire du contrat d'assurance concernant les risques liés à la maladie, qu’elle n’exclut ni la garantie du décès, ni celle des incapacités ou invalidités provoquées par un accident et qu’un délai de six mois n’est pas excessif pour un contrat d’une durée de 19 ans), infirmant TGI Boulogne-sur-Mer, 14 octobre 2008 : RG n° 05/00339 ; Dnd. § Absence de preuve du caractère abusif de la clause d’un contrat d'assurance-dépendance prévoyant un délai de carence de trois années en cas de maladie d'Alzheimer, dès lors que la durée de ce délai n'est pas, par elle-même, abusive eu égard au caractère évolutif de cette maladie et que l'assurée n'était pas, pendant cette durée, privé de toute contrepartie puisque d'autres cas de dépendance étaient couverts sans délai de carence (en cas d'accident) ou avec un délai réduit d'un an (autres maladies). CA Grenoble (2^e ch. civ.), 24 novembre 2015 : RG n° 14/00663 ; Cerclab n° 5426, sur appel de TGI Grenoble, 27 janvier 2014 : RG n° 12/02229 ; Dnd - CA Nîmes (2^e ch. civ. sect. A), 28 avril 2016 : RG n° 14/03233 ; Cerclab n° 5966 (assurance-crédit d’un prêt immobilier ; application stricte de la clause prévoyant un délai d’attente d’un an pour la garantie incapacité temporaire totale, sauf lorsqu’elle résulte d’un accident ; arrêt écartant la qualification d’accident pour la chute d’une d'auxiliaire de vie lors de l’assistance de la personne aidée, qui ne provient exclusivement et directement d'une cause extérieure), sur appel de TGI Nîmes, 2 juin 2014 : RG n° 12/04449 ; Dnd.

E. MONTANT DES INDEMNITÉS

Adéquation des indemnités aux primes. V. par exemple : CA Versailles (3^e ch.), 28 octobre 2010 : RG n° 09/04787 ; Cerclab n° 3041 (contrat de prévoyance familiale accident ; il n'apparaît pas que l'équilibre du contrat proposé soit mis en cause par la limitation de l'étendue de la garantie prévue par l'assureur), confirmant TGI Versailles (4^e ch.), 10 février 2009 : RG n° 07/02934 ; jugt n° 70 ; Cerclab n° 3829 (application stricte de la clause, sans discussion de son caractère abusif).

Modification des garanties et des cotisations. Jugé qu’est n’est pas abusive la clause faisant dépendre la revalorisation des garanties et des cotisations des limites des possibilités des fonds de revalorisation, en ce que l'assureur en aurait seul la maîtrise, aux motifs que cette modalité ne peut par hypothèse constituer une modification unilatérale du service à rendre, tombant sous le coup de l'anc. art. R. 132-1-3° C. consom., dès lors que le mécanisme de la revalorisation figure au contrat d'origine, et qu’en outre cette clause porte sur l’objet principal du contrat. CA Montpellier (1^re ch. B), 7 novembre 2018 : RG n° 16/01550 ; Cerclab n° 7707 (versement d'une rente mensuelle en cas de dépendance partielle ou totale), sur appel de TGI Montpellier, 11 janvier 2016 : RG n° 14/06413 ; Dnd. § N.B. Le second argument est à l’évidence erroné, sans quoi l’anc. art. R. 132-1-3° [R. 212-1-3°] C. consom. ne se comprendrait pas et le premier l’est tout autant puisque le texte vise les clauses de modification unilatérale et qu’en l’absence d’une telle clause, le professionnel n’aurait aucun droit de modifier le contrat sans l’accord du consommateur.

Majoration conditionnelle de la rente. N’est pas abusive la clause de la garantie invalidité qui exige, pour ouvrir droit à une majoration de la rente, que l'assuré soit dans l'impossibilité d'exercer seul, même de façon partielle, au moins trois des cinq actes de la vie quotidienne, alors que l'état de dépendance totale pourrait être caractérisé par moins de trois de ces actes, au regard de la modeste cotisation dont l’assuré était débiteur, en contrepartie d'une garantie invalidité qui bénéficiait à toute sa famille. CA Lyon (1^re ch. civ. A), 15 décembre 2016 : RG n° 14/09442 ; Cerclab n° 6660 (contrat de « prévoyance familiale accident » avec une option garantissant notamment le risque invalidité ; la définition contractuelle de la dépendance totale est nécessairement comprise dans l’économie du contrat), sur appel de TGI Lyon (4^e ch.), 13 octobre 2014 : RG n° 12/11647 ; Dnd.

Déduction des versements sociaux. N’est pas abusive la clause d’un contrat d’assurance invalidité qui stipule clairement que la garantie souscrite recouvre le préjudice non déjà indemnisé par d'autres tiers payeurs (sécurité sociale, organismes de prévoyance ou d'assurance), l’assuré ne démontrant pas en quoi l'imputation de prestations ou indemnités à caractère indemnitaire, sur une indemnité calculée à partir d'éléments prédéterminés et par là même forfaitaire, créerait un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat. CA Aix-en-Provence (10^e ch.), 16 janvier 2014 : RG n° 12/06684 ; arrêt n° 2014/22 ; Cerclab n° 4659 (assurance indépendante de tout crédit ; déséquilibre ne découlant ni du caractère forfaitaire de l'indemnité contractuelle, ni de sa correction par déduction de prestations à caractère indemnitaire, ni de l'absence d'identité avec l'imputation de ces prestations en droit commun, laquelle peut d'ailleurs avoir lieu sur un poste de préjudice à caractère personnel (extra-patrimonial) pour toute prestation indemnisant un tel préjudice et lorsque le montant des indemnités allouées au titre des préjudices économiques (patrimonial) ne permettent pas au tiers payeur d'exercer pleinement son recours ; la saisine de la commission des clauses abusives n’est pas nécessaire), sur appel de TGI Draguignan, 1^er mars 2012 : RG n° 09/3263 ; Dnd.

N’est pas abusive la clause de la garantie invalidité qui stipule que les indemnités versées par un régime de protection sociale (pension d'invalidité ou rente), y compris au titre d'un accident de trajet domicile-travail, viennent en déduction de la rente versée au titre du même accident, dès lors que cette clause, claire et précise, ne conditionne pas le versement de la rente contractuelle au non-versement d'une pension d'invalidité et qu'elle prévoit une limite à la règle de déductibilité en stipulant que l'assureur garantit à l'assuré le versement d'au moins 50 % de la rente contractuelle lorsque l'accident survient au cours de la vie privée. CA Lyon (1^re ch. civ. A), 15 décembre 2016 : RG n° 14/09442 ; Cerclab n° 6660 (contrat de « prévoyance familiale accident » avec une option garantissant notamment le risque invalidité ; arg. supplémentaire : couverture adaptée à une cotisation modique, couvrant les accidents de la vie non seulement du souscripteur mais aussi de son conjoint et de sa famille), sur appel de TGI Lyon (4^e ch.), 13 octobre 2014 : RG n° 12/11647 ; Dnd.

Remboursement des cotisations : franchise. La clause de la notice d'information, intitulé « nature de la garantie », qui stipule que « le montant de la cotisation vous est remboursé : après application d'une franchise fixée à 90 jours si vous êtes en incapacité temporaire totale », en fixant les conditions du remboursement des cotisations en cas d'ITT, porte sur la définition de l'objet principal de la garantie et est rédigée de façon claire et compréhensible, de sorte qu'elle échappe à la législation sur les clauses abusives. CA Lyon (1^re ch. civ. A), 7 octobre 2021 : RG n° 18/08263 ; Cerclab n° 9157 (assurance prévoyance de groupe garantissant, notamment, le versement d'une indemnité journalière en cas d'incapacité temporaire totale), sur appel de TGI Bourg-en-Bresse, 20 septembre 2018 : RG n° 17/00638 ; Dnd.

Indexation des indemnités. N’est en rien une clause abusive, au sens de l'ancien art. L. 132-1 [212-1] C. consom., l'absence d'indexation des prestations, dès lors que, laissée à l'option libre du souscripteur en contrepartie de cotisations moindres que dans le cas inverse, elle n'introduit aucun déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat, l'augmentation des cotisations n'étant en l’espèce que la conséquence de l'augmentation de l'âge et du risque présenté par l'assuré. S’il est vrai que la mention « indexation », que le souscripteur n'a pas cochée, ne figure pas en regard des dispositions relatives aux indemnités journalières, cette présentation est indifférente dès lors que l'assuré a reconnu en signant le contrat « avoir pris connaissance des notes d'information ou conditions générales valant note d'information qui lui été remises en même temps » et que par ailleurs l'assureur n'avait économiquement aucun intérêt particulier à ce que cette indexation, qui lui ouvrait droit à un surcroît de cotisation, ne soit pas souscrite en considération d'un risque à garantir purement aléatoire à la date de souscription du contrat. CA Colmar (2^e ch. civ. sect. B), 5 mars 2010 : RG n° 08/01037 ; arrêt n° 191/2010 ; Cerclab n° 2412 (indemnités versées en fonction d’un montant fixé en 1992 ; si l'assureur a le devoir de vérifier l'utilité et la cohérence des garanties souscrites par rapport à la situation de l'assuré, son obligation s'arrête au degré de couverture du risque que l'assuré entend se ménager dans le cadre d'une police purement volontaire), sur appel de TGI Colmar, 22 janvier 2008 : Dnd.

Durée de la garantie. L’assureur oppose à tort la clause du contrat prévoyant une durée cumulée maximale d'indemnisation de 365 jours en cas de pathologies à manifestation répétitive, notamment vertébrales ou mentales, à l’assuré qui a été victime d’une entorse du genou en lien exclusif avec l'accident dont il a été victime et sans lien son état antérieur, cette clause ne pouvant aboutir à l'exclusion de toute manifestation péri articulaires, musculaires ou tendineuses qu'elle qu'en soit l'origine notamment post traumatique, sauf à donner à la notion de pathologie à manifestation répétitive une acception tellement large qu'elle reviendrait à priver l'assurance de son objet. CA Rouen (ch. civ. com.), 2 juin 2020 : RG n° 17/03518 ; Cerclab n° 8430 (contrat de prévoyance santé accident souscrit par un restaurateur ; arrêt écartant implicitement le caractère abusif de la clause en l’interprétant dans un sens étroit), sur appel de TGI Rouen, 30 mai 2017 : RG n° 15/03856 ; Dnd.

Comp. CA Paris (pôle 4 ch. 8), 19 janvier 2021 : RG n° 19/06144 ; Cerclab n° 8760 (assurance de groupe ; absence de caractère abusif de la clause, dépourvue d’ambiguïté, instituant une limitation temporelle au versement de la rente invalidité de 365 ou 1095 jours selon les cas ; clause ne privant pas le contrat de cause), confirmant TGI Paris, 4 février 2019 : RG n° 16/18712 ; Dnd.