Extraits : 1/ « La demanderesse soutient que l’extrait de la clause susmentionnée, rédigée ainsi « Nous pouvons refuser, pour une raison d’ordre médical, de vous accorder tout ou partie des prestations que vous demandez » constitue une exclusion de garantie déguisée, de par sa rédaction vague et imprécise, permettant ainsi à la Compagnie Allianz de refuser arbitrairement l’octroi d’une garantie à l’assurée, dont elle demande dès lors qu'elle soit déclarée nulle et réputée non écrite pour non-respect du formalisme imposé par le Code des assurances.

Il convient toutefois de préciser que cette stipulation ne peut être considérée comme une clause d'exclusion de garantie au sens de l'article L. 113-1 du Code des assurances, dès lors que la finalité de cette dernière n'est pas d'exclure a priori et de manière systématique, une catégorie de risques, de sinistres ou de soins. Une telle clause a au contraire pour objet de permettre à l'assureur d'exercer un contrôle a posteriori, basé sur une vérification médicale individualisée, afin d’authentifier le droit à la prestation, en cas de survenance du sinistre défini contractuellement, soit en l’espèce, l’hospitalisation de l'assurée. Il ne s'agit donc pas d'une limite générale des risques couverts, mais d’une vérification de la réalité du sinistre. Une telle interprétation repose en effet sur le principe fondamental selon lequel l’assureur doit être en mesure de vérifier la réalité et la justification médicale de l’état de l’assurée pour laquelle la prestation est sollicitée.

Il est néanmoins soulevé que si cette clause devait être regardée comme une condition de l'application de la garantie, elle devrait être requalifiée en clause d’exclusion indirecte. Une telle requalification ne saurait cependant prospérer en l’occurrence, dès lors qu'elle ne ressort pas de la lecture entière de la clause et du contrat. En effet, il ressort de l'analyse de l'intégralité de la clause IV du règlement des prestations que l'exercice par l'assureur de son droit de refus de prestation ne présente aucun caractère arbitraire, pour être est subordonné à des conditions précises, soit au refus de transmission de documents par l'assuré, ou à la décision prise après un examen médical de ce dernier, refus pouvant par ailleurs être contesté par l'assuré.

Il résulte dès lors de ces éléments que la clause IV du contrat d’assurance litigieux n’est pas soumise au formalisme prescrit par l’article L. 112-4 du Code des assurances. »

2/ « Il résulte de l'ensemble de ces éléments que le refus de prise en charge des prestations garanties au titre de l'hospitalisation de son assurée pendant la période du 1^er mars au 0 mai 2023 opposé par la SA ALLIANZ IARD présente un caractère injustifié. »

 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE THIONVILLE

CHAMBRE CIVILE

JUGEMENT DU 12 JANVIER 2026

 

R.G. n° 24/01300. N° Portalis DBZL-W-B7I-DZK6. Jugement n° 2026/36.

 

DEMANDERESSE :

Madame X.

demeurant [adresse], représentée par Maître Anne-Sophie BOUR, avocat au barreau de THIONVILLE, avocat plaidant (bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro XXX du [date] accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de THIONVILLE)

 

DÉFENDERESSE :

SA ALLIANZ IARD

demeurant [adresse], représentée par Maître Michel NASSOY, avocat au barreau de THIONVILLE, avocat postulant, Maître Emmanuelle CARDON, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

 

Ordonnance de clôture de l’instruction en date du 30 juin 2025 renvoyant l’affaire devant le JUGE UNIQUE du 3 novembre 2025

Débats : à l’audience publique du 3 novembre 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : David RIOU

Greffier lors des débats : Sévrine SANCHES

affaire mise en délibéré pour prononcé le : 12 janvier 2026

Greffier pour la mise en forme : Sévrine SANCHES

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DU PRONONCÉ : PAR MISE A DISPOSITION AU GREFFE

Président : David RIOU,

Greffier : Sévrine SANCHES

 

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Madame X. a souscrit, le 24 janvier 2018, un contrat d'assurance complémentaire santé dénommé « ALLIANZ COMPOSIO » auprès de l’assurance SA ALLIANZ IARD, comportant notamment une garantie « Hospitalière Plus ».

Les garanties de ce contrat ont fait l'objet d'une mise à jour par avenant du 06 mars 2021.

Postérieurement à la souscription de ce contrat, Madame X. a été hospitalisée une première fois du 20 mai 2021 au 6 juin 2021 au sein du SSR Soleil Cerdan OSSEJA, hospitalisation au titre de laquelle elle a perçu de l'assurance une indemnité de 11.206,40 euros.

Madame X. a de nouveau été hospitalisée au sein du même établissement du 1^er mars 2023 au 5 mai 2023.

Sollicitée par l'assurée pour la prestation afférente à ce second séjour, l’assurance ALLIANZ lui a opposé un premier refus le 20 novembre 2023, motivé par l'absence de justification, selon le médecin conseil de cette dernière, de l'hospitalisation, dans un contexte de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec tabagisme non sevré.

En réponse à la contestation de cette décision par Madame X., l'assureur a précisé maintenir sa position quant à un défaut de justification médicale de l'hospitalisation, aux termes d'un courrier du 22 janvier 2024, invoquant l'existence de troubles ventilatoires obstructifs légers.

A la suite d'une mise en demeure adressée à l’assurance ALLIANZ le 1^er février 2024, cette dernière a confirmé définitivement son refus d'indemnisation le 27 mars 2024, au motif que son Conseil Médical avait jugé l’hospitalisation non médicalement justifiée, en précisant que les décisions du médecin traitant ne lui étaient pas opposables.

Par un acte de commissaire de justice en date du 10 septembre 2024, Madame X. a assigné la compagnie d’assurance SA ALLIANZ IARD devant le Tribunal judiciaire de THIONVILLE afin de solliciter la condamnation de cette dernière au paiement des prestations prévues au contrat d’assurance quant à sa seconde hospitalisation.

[*]

Au dernier état de la procédure, par des conclusions notifiées par le RPVA le 19 février 2025, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses moyens et prétentions, Madame X. sollicite notamment du tribunal de :

- débouter la société ALLIANZ de ses demandes, fins et prétentions ;

- condamner la société ALLIANZ à lui régler la somme de 12.526,26 euros ;

- dire que ce montant portera intérêts au taux légal à compter du 1er février 2024, date de la première mise en demeure ;

- ordonner la capitalisation des intérêts conformément aux dispositions de l’article 1343-2 du Code Civil ;

- se déclarer incompétent pour ordonner une mesure d’expertise ;

- dire que les frais d’expertise devront être pris en charge par ALLIANZ ;

- condamner la société ALLIANZ à lui régler la somme de 2.000,00 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

- la condamner aux entiers frais et dépens de l’instance.

- rappeler que la décision à intervenir est exécutoire par provision.

Madame X. fonde ses demandes sur les dispositions des articles L. 112-4 et L. 113-3 du Code des assurances et l'article 1103 du Code civil.

Au soutien de ses prétentions, Madame X. fait valoir que la clause d'exclusion invoquée par l’assurance ALLIANZ ne lui est pas opposable, pour ne pas respecter les prescriptions formelles de l'article L. 112-4 du Code des assurances.

Elle précise que la clause contractuelle sur laquelle se fonde l'assureur pour refuser l'indemnisation pour des « raisons d’ordre médical » est vague et imprécise. Elle soutient qu'à défaut d'être claire, précise et non équivoque, la clause litigieuse ouvre la voie à l'interprétation et ne remplit donc pas les conditions de validité imposées par la loi.

La demanderesse fait valoir qu'elle avait déjà été hospitalisée en 2021 pour le même motif, au sein du même établissement, et qu'elle avait alors bénéficié d'une indemnisation. Elle expose que les documents médicaux justifiant la seconde hospitalisation ont été communiqués et qu'aucune raison légitime ne peut justifier un refus d'indemnisation pour ce second séjour.

Madame X. s'oppose, par ailleurs, au refus de l'assureur de prendre en compte la prescription de son médecin traitant, rappelant que l'assureur doit fonder sa décision sur les éléments médicaux qui lui sont dûment communiqués.

Madame X. relève par ailleurs plusieurs incohérences dans la réponse défavorable de l’assurance ALLIANZ.

Elle expose, d'une part, que l'assureur ne justifie pas sérieusement de son changement de position entre l'accord de prise en charge accordé pour le premier séjour en 2021 et le refus opposé quant à l'hospitalisation de 2023, et d'autre part, que le motif du refus de prise en charge a évolué au cours des différentes réponses adressées par l'assurance.

S'agissant du montant des indemnités journalières, Madame X. rappelle que l'établissement au sein duquel elle a été hospitalisée est un établissement conventionné, et fait valoir que le contrat en cause prévoit pour ce type d'établissement le remboursement des frais réels. Elle sollicite dès lors à ce titre la somme de 12.526,26 euros, correspondant aux frais réels exposés lors de sa période de séjour au sein du SSR Soleil Cerdan OSSEJA.

Madame X. s'oppose enfin à la demande d'expertise médicale judiciaire formulée par l’assurance ALLIANZ, au motif que cette dernière est déjà en possession des pièces médicales complètes justifiant l'hospitalisation en cause. Elle ajoute au demeurant que seul le juge de la mise en état est compétent pour ordonner toute mesure d'instruction.

Elle s'oppose encore à la demande de suspension de l'exécution provisoire sollicitée par l’assurance ALLIANZ, en faisant valoir que l'absence de solvabilité de l'assurée ne suffit pas à caractériser l'existence de conséquences manifestement excessives pour l'assureur.

[*]

Au dernier état de la procédure, par des conclusions n° 2 notifiées le 25 avril 2024 par le RPVA, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de ses prétentions et moyens, la SA ALLIANZ IARD demande au tribunal de :

A titre principal,

- débouter Madame X. de l'ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire,

- désigner tel expert qui plaira au Tribunal avec la mission de :

* Convoquer les parties ;

* S'adjoindre tout sachant si nécessaire ;

* Se faire remettre tous documents et pièces qu'il estimera utiles à l’accomplissement de sa mission, et notamment les rapports d'expertise médicale établis par les différents médecins ayant déjà examiné Madame X. ;

* Examiner Madame X., aux fins de procéder à toutes constatations utiles, et prendre connaissance de leur dossier médical ;

* Retracer l'entier historique de l'état de santé général de Madame X. et préciser l'existence d'antécédents par rapport à la date d'effet du contrat ;

* Déterminer les périodes au cours desquelles l'état de santé de Madame X. répond à la définition contractuelle de la garantie « Hospitalière Plus », à savoir les périodes durant lesquelles l’état de santé de l'assuré a justifié une hospitalisation dans un établissement hospitalier ;

* De façon générale, apprécier l'état de santé de Madame X. et donner tous les éléments de nature à déterminer si elle répond aux conditions de mise en œuvre de la garantie « Hospitalière Plus », au sens du contrat d'assurance souscrit auprès de la compagnie ALLIANZ IARD ;

* De façon générale, dire si l'état de santé de Madame X. relève d'une exclusion contractuelle de garantie ;

* Dire que l’Expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de 6 mois à compter de sa désignation, sauf prolongation ;

* Fixer le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l'Expert ;

* Inviter à consigner la provision au Greffe dans le délai qu'il plaira au Tribunal, aux seuls frais avancés de Madame X. ;

- dire que l’Expert devra déposer un pré-rapport dans un délai de 4 mois à compter de sa désignation, qu'il devra inviter les parties à lui faire part de leurs observations sur ce pré-rapport ;

- dire que l’Expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de 6 mois à compter de sa désignation, sauf prolongation ;

- fixer le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l'Expert ;

- inviter à consigner la provision au Greffe dans le délai qu'il plaira au Tribunal, aux seuls frais avancés de la demanderesse ;

En tout état de cause,

- écarter l'exécution provisoire de la décision à intervenir ;

- condamner Madame X. au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

- condamner Madame X. aux entiers dépens de l'instance.

L'assurance ALLIANZ fonde ses demandes sur les dispositions des articles 1103 du Code civil et 514-1 du Code de procédure civile.

En défense, à titre principal, l’assurance ALLIANZ conclut au rejet des demandes de Madame X., en s’appuyant sur les stipulations contractuelles et l'avis de son médecin conseil, selon lequel l'hospitalisation litigieuse n'apparaissait pas nécessaire.

Elle rappelle, tout d'abord, que le contrat de santé confère au service de l'assureur le droit d'exiger tout document permettant d'apprécier le droit à indemnisation, et autorise le médecin conseil de l'assurance à procéder à des contrôles médicaux. Elle soutient ainsi qu’elle était en droit de refuser l’indemnisation pour une raison d’ordre médical.

L’assurance ALLIANZ fait valoir que son médecin conseil, après examen des pièces transmises par Madame X., a conclu que la seconde hospitalisation n'était pas médicalement justifiée dans un contexte de troubles ventilatoires obstructifs légers et de tabagisme non sevré.

L’assurance rejette la qualification de clause d’exclusion abusive avancée par Madame X. Elle affirme que la stipulation contractuelle ne permet aucunement de poser un refus arbitraire, d'autant plus que l'assurée avait la possibilité de solliciter une expertise médicale amiable, ce qu'elle n'a manifestement pas souhaité faire.

Elle souligne que le dossier de Madame X. a été examinée à trois reprises par son médecin conseil, et insiste sur le fait que l'assurée n'apporte aucun élément médical complémentaire de nature à préciser les raisons ayant conduit à justifier l'hospitalisation.

À titre subsidiaire, la défenderesse sollicite la mise en place d'une expertise médicale contradictoire afin d'apprécier l'état de santé de Madame X., et de déterminer si elle répondait ou non aux conditions de mise en œuvre de la garantie « Hospitalière Plus », au sens du contrat d'assurance souscrit.

Elle souligne que les documents communiqués par Madame X. sont insuffisants pour démontrer que l'hospitalisation était justifiée au regard de sa situation de santé ou qu'il s'agissait de la seule solution médicale envisageable.

Enfin, sur le fondement de l'article 514-1 du Code de procédure civile, l’assurance ALLIANZ sollicite que l'exécution provisoire soit écartée. Elle fait valoir, à cet égard, que la demanderesse ne justifie d'aucune garantie de solvabilité, exposant ainsi l’assurance à des conséquences manifestement excessives en cas de réformation du jugement à intervenir.

[*]

L'ordonnance de clôture est intervenue le 30 juin 2025, aux termes de laquelle l'affaire a été renvoyée à l'audience de plaidoirie à juge unique du 03 novembre 2025.

A l'issue de cette audience, la décision a été mise en délibéré au 12 janvier 2026, par mise à disposition au greffe.

 

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1) Sur l’opposabilité de la clause du règlement des prestations :

Les dispositions de l'article 1103 du Code civil prévoient que les contrats légalement formés tiennent lieu de lois à ceux qui les ont faits.

Il est constant que constituent des conditions de la garantie les stipulations du contrat d'assurance qui, avant tout sinistre, définissent le risque pris en charge, en formulant des exigences générales et précises auxquelles la garantie est subordonnée.

Il est de même constant que la clause qui prive l'assuré du bénéfice de la garantie en considération de circonstances particulières de la réalisation du risque constitue une clause d'exclusion de garantie.

L’article 1170 du Code civil dispose que toute clause qui prive de sa substance l'obligation essentielle du débiteur est réputée non écrite.

Il résulte par ailleurs de l'article 1171 du Code civil que dans un contrat d'adhésion, toute clause non négociable, déterminée à l'avance par l'une des parties, qui crée un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat est réputée non écrite. L'appréciation du déséquilibre significatif ne porte ni sur l'objet principal du contrat ni sur l'adéquation du prix à la prestation.

Aux termes de l'article L. 212-1 du Code de la consommation, dans les contrats conclus entre professionnels et consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat.

En l'espèce, il est produit aux débats par la défenderesse au titre du contrat d'assurance complémentaire santé souscrit par Madame X. le 24 janvier 2018, deux documents distincts, soit le « Certificat d'adhésion » et la « Notice d’information ».

Le Certificat d'adhésion récapitule les éléments essentiels du contrat, et précise notamment le barème des garanties couvertes par la police, ainsi que le montant de la cotisation due par Madame X.

La Notice d'information distingue les clauses d’exclusions de garantie, rédigées en caractères gras et présentées sur un encadré de fond grisé, afin d'attirer l'attention de l'assurée, conformément aux exigences de lisibilité posées par les dispositions de l'article L. 112-4 du Code des assurances, lesquelles prévoient que les clauses édictant des nullités, déchéances ou exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en termes très apparents.

La partie de la notice d'information intitulée « La vie de votre adhésion » énumère les obligations de l’assuré dès la souscription, et détaille notamment les obligations déclaratives, les modalités de paiement des cotisations et les conséquences en cas de non-paiement, l’évolution du contrat, le règlement des prestations, ainsi que les conditions de résiliation du contrat.

Au sein de cette section de la Notice d'information, la clause spécifique « IV. Le règlement de vos prestations », prévoit les stipulations suivantes :

« 1. Les compléments d'information

Votre centre de service clients peut être amené à vous demander tout document lui permettant d'apprécier le droit à indemnisation. Le versement des prestations sera suspendu en cas de refus de transmettre les documents demandés.

2. Le contrôle médical

Pour compléter son information, notre médecin-conseil peut procéder à tout moment, a des contrôles médicaux sur votre état de santé et les soins effectués ainsi que ceux de vos bénéficiaires, le cas échéant, en vous demandant toute pièce, examen ou acte nécessaire à l’application de vos garanties.

Le versement des prestations sera suspendu en cas de refus de :

- transmettre les documents demandés,

- vous soumettre à un examen médical

3.Quel sont les recours possibles en cas de désaccord ?

Nous pouvons refuser, pour une raison d’ordre médical, de vous accorder tout ou partie des prestations que vous demandez. Cette décision vous est communiquée par lettre recommandée.

a. L’expertise amiable

Si vous contestez cette décision, vous avez la possibilité de vous faire assister et/ou d'opposer les conclusions de votre médecin traitant ou de demander une expertise amiable sous deux conditions :

- que votre demande soit effectuée dans les deux mois qui suivent notre refus d'indemnisation,

- que notre refus ne soit pas motivé par une fausse déclaration.

Le choix du médecin expert se fait :

- soit d'un commun accord entre vous et notre médecin-conseil, à partir d'une liste d'experts près des tribunaux,

-soit par le tribunal de votre lieu de résidence.

Les honoraires et frais relatifs à cette expertise sont :

- partagés par moitié entre vous et nous pour le médecin expert,

-à votre charge pour le médecin de votre choix si vous souhaitez être assisté au cours de cette expertise ».

Contrairement aux clauses d’exclusions générales précédemment mentionnées, cette clause « IV. Le règlement de vos prestations » ne fait l’objet d’aucune mise en forme particulière (pas de gras, ni d'encadré grisé).

La demanderesse soutient que l’extrait de la clause susmentionnée, rédigée ainsi « Nous pouvons refuser, pour une raison d’ordre médical, de vous accorder tout ou partie des prestations que vous demandez » constitue une exclusion de garantie déguisée, de par sa rédaction vague et imprécise, permettant ainsi à la Compagnie Allianz de refuser arbitrairement l’octroi d’une garantie à l’assurée, dont elle demande dès lors qu'elle soit déclarée nulle et réputée non écrite pour non-respect du formalisme imposé par le Code des assurances.

Il convient toutefois de préciser que cette stipulation ne peut être considérée comme une clause d'exclusion de garantie au sens de l'article L. 113-1 du Code des assurances, dès lors que la finalité de cette dernière n'est pas d'exclure a priori et de manière systématique, une catégorie de risques, de sinistres ou de soins.

Une telle clause a au contraire pour objet de permettre à l'assureur d'exercer un contrôle a posteriori, basé sur une vérification médicale individualisée, afin d’authentifier le droit à la prestation, en cas de survenance du sinistre défini contractuellement, soit en l’espèce, l’hospitalisation de l'assurée. Il ne s'agit donc pas d'une limite générale des risques couverts, mais d’une vérification de la réalité du sinistre. Une telle interprétation repose en effet sur le principe fondamental selon lequel l’assureur doit être en mesure de vérifier la réalité et la justification médicale de l’état de l’assurée pour laquelle la prestation est sollicitée.

Il est néanmoins soulevé que si cette clause devait être regardée comme une condition de l'application de la garantie, elle devrait être requalifiée en clause d’exclusion indirecte. Une telle requalification ne saurait cependant prospérer en l’occurrence, dès lors qu'elle ne ressort pas de la lecture entière de la clause et du contrat.

En effet, il ressort de l'analyse de l'intégralité de la clause IV du règlement des prestations que l'exercice par l'assureur de son droit de refus de prestation ne présente aucun caractère arbitraire, pour être est subordonné à des conditions précises, soit au refus de transmission de documents par l'assuré, ou à la décision prise après un examen médical de ce dernier, refus pouvant par ailleurs être contesté par l'assuré.

Il résulte dès lors de ces éléments que la clause IV du contrat d’assurance litigieux n’est pas soumise au formalisme prescrit par l’article L. 112-4 du Code des assurances.

Il résulte cependant des éléments produits aux débats que Madame X. a transmis l'intégralité des documents sollicités par l’assurance ALLIANZ, sans que cette dernière n'ait jamais sollicité d'examen médical de son assurée.

Il convient en outre de relever que le refus d'indemnisation opposé à Madame X. n'est pas motivé par la découverte d'une fausse déclaration initiale sur son état de santé, mais uniquement par le fait que son état de santé ne nécessitait pas un séjour en établissement de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

Tel que relevé par la demanderesse, il convient de constater que le refus opposé par l'assurance ALLIANZ, « pour une raison d'ordre médical » (pièce n°3 de la défenderesse), dont la nature a cependant varié au cours des correspondances adressées à la demanderesse.

La défenderesse a ainsi entendu motiver sa décision de refus en se référant :

- par son courrier du 20 novembre 2023 au fait que « l'hospitalisation n'est pas justifiée dans un contexte de BPCO avec tabagisme non sevré » (pièce n°4 de la demanderesse) ;

- par son courrier du 22 janvier 2024 par le fait que « l'hospitalisation n'est pas justifiée à la Clinique du Souffle, en raison de l'existence de Troubles Ventilatoires Obstructifs légers » (pièce n°6 de la demanderesse) ;

- par son courriel du 27 mars 2024 par le fait que « l'hospitalisation n'est pas médicalement justifiée », sans précision complémentaire (pièce n°9 de la demanderesse).

Il résulte d'un avis de virement du 12 août 2021 que la Compagnie ALLIANZ avait déjà pris en charge en exécution du contrat en cause des prestations liées à une hospitalisation antérieure de son assurée, pour une période du 20 mai 2021 au 26 juillet 2021, dans le même établissement, à hauteur de 11.206,40 euros (pièce n°2 de la demanderesse), de sorte que Madame X. pouvait légitimement croire à la pérennité de la garantie et, partant, à la prise en charge d’une nouvelle prescription de séjour en clinique du souffle établie le 13 mars 2024 par son médecin traitant, soit le Docteur [S] [G] (pièce n°7 de la demanderesse), en l'absence de modification ou d'exclusion par l’assurance de la prise en charge de ce type de séjour.

Si la SA ALLIANZ IARD soutient ne pas être liée par ses décisions antérieures, ni par la position du médecin-traitant de son assuré, il convient de relever que la défenderesse ne se trouve nullement en mesure de justifier par des motifs pertinents de son changement de position, en présence de circonstances similaires à celles ayant conduit à une prise en charge de la garantie inhérente à l'hospitalisation de 2021 selon la demanderesse, au sein du même établissement hospitalier, et notamment de l'inefficience de l'avis du médecin-traitant de son assurée.

Il convient de relever que la SA ALLIANZ IARD se trouve d'autant moins à même de justifier de manière précise du motif de son refus, dès lors qu'elle sollicite, à titre subsidiaire, que soit ordonnée une mesure d'expertise afin de déterminer, au regard de son état de santé, si elle pouvait ou non prétendre au bénéfice de la garantie souscrite au titre de l'hospitalisation en cause.

Il convient encore de relever que la défenderesse soutient à ce titre aux termes de ses écritures qu’« il est indispensable que l'hospitalisation de l'assuré soit médicalement justifiée sur la base de critères objectifs dégagés par les sociétés savantes médicales afin de s'assurer qu'elle ne résulte pas d'un simple motif de complaisance pour bénéficier des prestations » sans être cependant à même de justifier, au regard des éléments produits, de ce que l'hospitalisation prescrite par le médecin traitant de la demanderesse en clinique du souffle n'aurait précisément pas répondu à besoin médical, et ce alors même que le médecin conseil disposait par ailleurs de la possibilité de solliciter, le cas échéant tout examen ou acte nécessaire à l'application des garanties souscrites.

Le bulletin de situation de la demanderesse pour la période en cause fait état d'une hospitalisation complète du 1^er mars 2023 au 5 mai 2023, au regard du risque « maladie » et d'une rééducation des affections respiratoires (pièce n°3 de la demanderesse).

II résulte de l'ensemble de ces éléments que le refus de prise en charge des prestations garanties au titre de l'hospitalisation de son assurée pendant la période du 1^er mars au 0 mai 2023 opposé par la SA ALLIANZ IARD présente un caractère injustifié.

S'il résulte des dispositions des articles 143 et 144 du Code de procédure civile que les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d'office, être l'objet de toute mesure d'instruction légalement admissible, et que de telles mesures peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d'éléments suffisants pour statuer, il convient de rappeler qu'il appartient à la SA ALLIANZ IARD, en application des dispositions des articles 6 et 9 du même Code, de justifier du bien-fondé du refus de garantie opposé à son assurée, sans que la mesure d'expertise médicale sollicitée par la défenderesse ne puisse avoir pour objet de pallier à la carence probatoire de la défenderesse sur ce point.

Il y a dès lors lieu, au regard de ces éléments, de rejeter la demande d'expertise médicale sollicitée, à titre subsidiaire, par la SA ALLIANZ IARD.

 

2) Sur les sommes sollicitées au titre de l’exécution du contrat :

Il convient de rappeler que l'objet de la garantie hospitalière dont bénéficie Madame X., tel que ressortant des stipulations du contrat en cause, consiste dans le remboursement de tout ou partie des soins médicaux, chirurgicaux et hospitaliers, en cas de maladie, accident ou maternité, en complément des remboursements effectués par le régime obligatoire français d’assurance maladie et maternité.

En l’espèce, Madame X. sollicite la condamnation de la défenderesse à lui verser la somme totale de 12.526,26 euros au titre de son séjour au sein de l’établissement Soleil Cerdan OSSEJA pour une période courant du 1^er mars 2023 au 5 mai 2023, soit pendant 65 jours, en considération des frais réels, correspondant à la modalité stipulée au contrat à l'égard d'un établissement conventionné.

Cette somme correspond à la part des frais non pris en charge par la Sécurité sociale, incluant les frais d’entrée, de séjour et la chambre particulière.

Si Madame X. réclame la somme forfaitaire de 150 euros par jour pour la prise en charge d'une chambre particulière, il convient de relever que la demanderesse ne produit aucun élément permettant d'établir qu'elle aurait effectivement disposé d'une chambre individuelle au cours de son séjour dans l'établissement considéré.

Il y a dès lors lieu de rejeter la demande de prise en charge d'une telle prestation.

Il y a cependant lieu de retenir le principe de l'indemnisation au titre des frais d'entrée et de séjour non couverts par l'organisme social, dès lors que le refus d'indemnisation de l'assureur a été jugé non fondé et que Madame X. verse aux débats le relevé du remboursement de ses soins pour le séjour litigieux.

Madame X. s'avère dès lors fondée à solliciter le bénéfice de la somme correspondant à la différence entre les montants facturés et ceux pris en charge par la Sécurité sociale, au titre des frais d’entrée et de séjour.

Il résulte du détail des frais d'entrée et de séjour pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de MOSELLE (pièce n°10 de la demanderesse), que sont restés à la charge de l'assurée après déduction de la prise en charge effectuée par la Sécurité sociale, les frais suivants :

- sur la période du 1er mars 2023 au 31 mars 2023 :

* frais d'entrée : 16,40 euros (58,58 - 42,18) ;

* frais de séjour : 1.518,21 euros (5.464,06 – 3.945,85) ;

- sur la période du 1er avril 2023 au 30 avril 2023 :

* frais de séjour : 1.128,78 euros (5.287,80 – 4.159,02) ;

- sur la période du 1er mai 2023 au 05 mai 2023 :

* frais de séjour : 150,50 euros (705,04 – 554,54) ;

Il résulte de ces éléments que le montant total des sommes dues à Madame X., en application du contrat régularisé entre les parties, s'élève à 2.813,89 euros (16,40 + 1.518,21 + 1.128,78 + 150,50).

En conséquence, l’assurance ALLIANZ sera condamnée à payer à Madame X. la somme de 2.813,89 euros.

 

3) Sur les intérêts afférents à la condamnation :

L’article 1231-7 du Code civil dispose qu'« en toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l'absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n'en décide autrement ».

L’article 1343-2 du même Code prévoit que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produisent intérêt si le contrat l'a prévu ou si une décision de justice le précise. Il est constant que l'anatocisme est de droit s'il est sollicité par une partie.

En l'espèce, il y a lieu de dire que la somme allouée à Madame X. au titre de l'exécution du contrat portera intérêt au taux légal à compter du 1er février 2024, date de la première mise en demeure adressée à la SA ALLIANZ IARD, et d'ordonner la capitalisation des intérêts dus depuis au moins une année entière, en application des dispositions de l’article 1343-2 du Code civil.

 

4) Sur les autres demandes :

- Sur les dépens :

Les dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile prévoient que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Partie perdante au procès, la SA ALLIANZ IARD sera condamnée aux dépens.

Il convient de préciser que Madame X. bénéficie de l'aide juridictionnelle totale au titre de la présente procédure selon la décision n°2024/000983 rendue le 24 juillet 2024 par le bureau d'aide juridictionnelle du tribunal judiciaire de THIONVILLE.

 

- Sur les dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile :

Les dispositions de l'article 700 1° du Code de procédure civile prévoient que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

En l'espèce, il a été précisé ci-avant que Madame X. bénéficie de l'aide juridictionnelle totale, et il convient de relever que cette dernière ne justifie aucunement de quelconques frais qu'elle aurait personnellement exposés relevant des frais irrépétibles de l'article 700 du Code de procédure civile, de sorte qu'il y a lieu de la débouter de la demande formée à ce titre par cette dernière.

Partie perdante au procès, la SA ALLIANZ IARD sera également déboutée de sa demande formée en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.

 

5) Sur l'exécution provisoire :

Il convient de rappeler que le décret n° 2019-1333 du 11 décembre 2019 réformant la procédure civile a instauré le principe de l’exécution provisoire de droit à l'égard des instances introduites à compter du 1er janvier 2020.

Les dispositions de l’article 514 du Code de procédure civile disposent à ce titre que les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement.

Aux termes des dispositions de l'article 514-1 du mêe Code, Le juge peut, d'office ou à la demande d'une partie, écarter l'exécution provisoire de droit, en tout ou partie, s'il estime qu'elle est incompatible avec la nature de l'affaire.

En l'espèce, il convient de rappeler que la présente instance a été initiée par un acte de commissaire de justice du 10 septembre 2024, de sorte que les dispositions rappelées ci-dessus sont applicables.

La SA ALLIANZ IARD sollicite que soit écartée l'exécution provisoire attachée au présent jugement, en considération des conséquences manifestement excessives que son prononcé pourrait avoir, en précisant ce titre que la demanderesse ne justifie d'aucune garantie de solvabilité en cas de réformation du jugement.

Il convient cependant de dire, d'une part, que l'exécution provisoire de droit du présent jugement est compatible avec la nature de l'affaire, et d'autre part qu'il n'est nullement justifié, en tout état de cause, de ce que l'insolvabilité éventuelle de la demanderesse en cas d'infirmation de la présente décision pourrait entraîner des conséquences manifestement excessives au préjudice de la SA ALLIANZ IARD.

La SA ALLIANZ IARD sera dès lors déboutée de sa demande tendant voir écarter l'exécution provisoire du présent jugement, dont l'application de droit sera rappelée en son dispositif.

 

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

CONDAMNE la SA ALLIANZ IARD à régler à Madame X. la somme de 2.813,89 euros, au titre des frais d'entrée et de séjour liés à l'hospitalisation intervenue du 1^er mars 2023 au 5 mai 2023, assortie des intérêts au taux légal à compter du 1^er février 2024, date de la première mise en demeure, avec capitalisation des intérêts dus depuis au moins une année entière conformément aux dispositions de l’article 1343-2 du Code Civil ;

DEBOUTE la SA ALLIANZ IARD de sa demande d'expertise médicale ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples, ou contraires ;

DEBOUTE la SA ALLIANZ IARD de sa demande tendant à voir écarter l'exécution provisoire de droit du présent jugement ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes respectives formées en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ;

DEBOUTE la SA ALLIANZ IARD de sa demande formée en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ;

RAPPELLE que l'exécution provisoire du présent jugement est de droit ;

CONDAMNE la SA ALLIANZ IARD aux dépens.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 12 janvier 2026 par Monsieur David RIOU, Vice-Président, assisté de Madame Sévrine SANCHES, Greffier.

Le Greffier                                        Le Président