Extrait : « Il résulte des débats et du dossier que M. X., qui a déclaré exercer la profession de restaurateur, a souscrit un contrat d'assurance santé AGF PREVOYANCE EVOLUTION N° XX à effet à compter du 12 mars 2008 moyennant une cotisation annuelle de 1.441,80 euros lui garantissant une indemnité journalière « Plus » en cas d'incapacité temporaire de travail suite à une maladie ou un accident, dont la définition et les modalités de mise en jeu sont décrites dans les dispositions spéciales référencées 0106IJMA4 jointes aux dispositions particulières.

M. X. fait valoir qu'ayant été victime d'une chute le 8 décembre 2014 sur son lieu de travail, il a demandé la prise en charge par l'assurance des indemnités journalières eu égard à son incapacité temporaire de travail.

Or, par courrier en date du 30 janvier 2015, la société Allianz Vie lui indiquait ce qui suit : « Vous avez souhaité obtenir le règlement des indemnités journalières suite à vos arrêts de travail du 31 octobre 2014 et du 8 décembre 2014. Comme nous vous l'avons signalé par courrier du 24 novembre 2014 dont copie jointe, il existe au titre du votre contrat Tonus Prévoyance une durée cumulés maximale d'indemnisation de 365 jours pour l'ensemble des maladies à manifestation répétitives. Ce cumul a été atteint au titre de votre contrat en date du 10 août 2013. Le médecin conseil nous informe que les arrêts de travail du 31 octobre 2014 et du 8 décembre 2014 relèvent de l'une des pathologies à manifestation répétitive. Vous ne pouvez donc plus prétendre au règlement des indemnités journalières pour ces arrêts de travail. »

Ce faisant, la société Allianz Vie a entendu se prévaloir des dispositions des spéciales de la garantie indemnités journalières maladie/accident « plus » relatives à la limite temporelle du versement des indemnités dont il ressort que le versement des indemnités journalières cesse dans les cas suivants :

- Cas général : lorsque le nombre maximum de journées indemnisées pour chaque période d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail, indiqué dans vos dispositions particulières, est atteint. En cas de rechute, la durée maximale de versement tient compte du nombre de journées indemnisées au titre des périodes d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail précédentes.

- Cas des pathologies à manifestation répétitives : Il existe une durée cumulée maximale d'indemnisation de 365 jours pour l'ensemble des pathologies suivantes : - les pathologies vertébrales, para-vertébrales (y compris les différentes atteintes nerveuses périphériques), disco-vertébrales, ostéo-articulaires, péri-articulaires (musculaires ou tendineuses) quelle qu'en soit l'origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique et post traumatique), les maladies neurologiques ou psychiatriques (y compris les états anxio-dépressifs, spasmophilie, tétanie), quelle qu'en soit l'origine,

- lorsque la durée cumulée maximale d'indemnisation a été atteinte, au cours d'une ou plusieurs périodes d'incapacité temporaire ou partielle de travail, le droit à indemnisation cesse définitivement pour toutes les pathologies citées.

M. X. demande à la cour d'écarter cette clause comme abusive au sens de l'article L. 132-1 du code de la consommation, la société Allianz Vie estimant que ce texte ne peut être invoqué dans la mesure où l'appelant a souscrit la police d'assurance pour l'exercice de son activité professionnelle.

Or, l'objet même de la garantie étant de couvrir les conséquences financières de l'incapacité de travail, l'indication de la profession du souscripteur au contrat ne permet pas de retenir que M. X. a la qualité de professionnel au sens du texte précité.

La clause par laquelle l'assureur a entendu limiter la durée de versement des indemnités journalières crée un déséquilibre entre les droits et obligations réciproques des parties au sens du texte précité dès lors qu'elle tend à vider la garantie de son objet.

Tel n'est pas le cas de la clause qui limite dans le temps le versement des indemnités journalières comme c'est le cas en l'espèce, le nombre maximum de journées indemnisées pour chaque période d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail, indiqué dans les dispositions particulières étant de 1095 jours, une limitation à 365 jours d'indemnisation étant prévue aux conditions générales lorsque le nombre maximum de journées indemnisées pour chaque période d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail, ci-dessus est atteint et en cas de rechute, la durée maximale de versement tenant compte du nombre de journée indemnisées au titre des périodes d'incapacité temporaire totale ou partielle de travail précédentes.

Toutefois, il est notable que les conditions générales de la police prévoient en outre une limitation temporelle de garantie s'agissant des pathologies à manifestation répétitives définies sous forme d'énumérations comme l'ensemble des pathologies suivantes : les pathologies vertébrales, para-vertébrales (y compris les différentes atteintes nerveuses périphériques), disco-vertébrales, ostéo-articulaires, péri-articulaires (musculaires ou tendineuses) quelle qu'en soit l'origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique et post traumatique), les maladies neurologiques ou psychiatriques (y compris les états anxio-dépressifs, spasmophilie, tétanie), quelle qu'en soit l'origine.

Or, la diversité des manifestations pathologiques visées a pour effet d'étendre la limitation temporelle de la prise en charge notamment aux suites de faits de nature traumatiques, ce qui ne correspond pas à la définition de la maladie, M. X. ayant d'ores et déjà été pris en charge au titre de la garantie : - du 9 janvier 2009 au 15 février 2009, 23 jours indemnisés pour lombalgies - du 9 mars 2011 au 24 mars 2011, 1 jour indemnisé pour sciatalgie - du 25 mars 2013 au 2 octobre 2011, 192 jours indemnisés pour gonalgie/sciatalgie - du 28 août 2012 au 16 septembre 2012, 5 jours indemnisés pour sciatalgie, - du 20 mars 2013 au 10 août 2013, 144 jours indemnisés pour dépression, sa demande de prise en charge en date du 19 janvier 2015 et 6 février 2015 faisant suite à l'accident du travail qu'il a déclaré en date du 8 décembre 2014 (chute) sur son lieu de travail ayant bénéficié d'un arrêt de travail jusqu'au 15 janvier 20, régulièrement renouvelé.

Toutefois, les antécédents de M. X. justifient la mesure d'expertise sollicitée par la société Allianz Vie qui fera l'avance des frais y afférents. »

 

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE CIVILE ET COMMERCIALE

ARRÊT DU 21 MARS 2019