Extrait : « Pour s'opposer à ce moyen, la société Allianz Vie fait valoir que l'article L. 132-2 du code de la consommation ne peut trouver application au contrat passé dans le cadre de l'exercice professionnel de M. X.

Or, d'une part, l'objet même de la garantie étant de couvrir les conséquences financières de l'incapacité de travail, l'indication de la profession de restaurateur de M. X. ne permet pas de retenir qu'il a la qualité de professionnel au sens du texte précité.

D'autre part, en présence d'un litige relatif à l'application des clauses d'un contrat, il appartient à la cour de rechercher la commune intention des parties et en cas de difficulté quant au sens à donner à une clause du contrat, il convient de faire application des dispositions des articles 1156 à 1161, 1163 et 1164 du code civil dans leur rédaction applicable aux faits de l'espèce.

Les dispositions spéciales référencées 0106IJMA4 de la garantie « Indemnités Journalières maladie/accident Plus », souscrite le 12 mars 2008 par M. X. prévoient que les indemnités journalières dues en cas d'incapacité temporaire totale de travail cessent d'être dues à l'issue du 365^ème jour d'indemnisation cumulée pour l'ensemble des pathologies suivantes, dites à manifestation répétitive : « Les pathologies vertébrales, para-vertébrales (y compris les différentes atteintes nerveuses périphériques), disco-vertébrales, ostéo-articulaires, péri-articulaires (musculaires ou tendineuses) quelle qu'en soit l'origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique et post-traumatique), les maladies neurologiques ou psychiatriques (y compris les états anxio-dépressifs, spasmophilie, tétanie), quelle qu'en soit l'origine. » […]

Or, cette affirmation n'est pas confirmée par les éléments de l'expertise médicale du Dr Z. qui décrit les conséquences immédiates de la chute survenue le 8 décembre 2014 comme ayant entraîné une entorse du genou droit avec atteinte du ligament latéral interne sans séquelle, l'accident ayant entraîné une incapacité totale de travail du 8 décembre 2014 au 30 juin 2015, en lien exclusif avec l'accident. L'expert confirme qu'il existe un état pathologique antérieur qui a justifié des arrêts de travail en 2009, 2011, 2012 et 2013 pour lombalgies, scialalgies, gonalgies et dépression, mais n'a toutefois pas relevé d'élément lors de l'examen clinique de M. X. en lien avec cet état antérieur.

Ainsi, contrairement à ce qui est allégué par la société Allianz Vie, les conséquences de l'accident du 8 décembre 2014 ne relèvent pas d'une pathologie à caractère répétitif, la limitation de garantie telle que prévue au contrat ne pouvant avoir pour effet d'exclure les conséquences d'un accident dont les suites ont été simples, l'entorse du genou ayant justifié une immobilisation par attelle dont l'évolution a été favorable sans séquelle notable, aucune pathologie n'ayant été mise en évidence.

C'est donc à tort que la compagnie Allianz a opposé la clause des conditions particulières du contrat prévoyant une durée cumulée maximale d'indemnisation de 365 jours en cas de pathologies à manifestation répétitive, cette clause ne pouvant aboutir comme le suggère l'assureur, à l'exclusion de toute manifestation péri articulaires, musculaires ou tendineuses qu'elle qu'en soit l'origine notamment post traumatique, sauf à donner à la notion de pathologie à manifestation répétitive une acception tellement large qu'elle reviendrait à priver l'assurance de son objet.

Dès lors, M. X. est bien fondé à obtenir le versement des indemnités journalières prévues en cas d'incapacité temporaire totale de travail à compter du 8 décembre 2014, date de l'accident, soit 86,15 €, dès le 1er jour en cas d'accident. »

 

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE CIVILE ET COMMERCIALE

ARRÊT DU 2 JUIN 2020

 

R.G. n° 17/03518. N° Portalis DBV2-V-B7B-HR4W. DÉCISION DÉFÉRÉE : TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE ROUEN du 30 mai 2017 : RG n° 15/03856.

 

APPELANT :

Monsieur X.

né le [date] à [ville], Présent, représenté et assisté par Maître Stéphane P. de la SELARL P. P. A., avocat au barreau de ROUEN

 

INTIMÉES :

SA ALLIANZ VIE

[adresse], représentée et assisté par Maître Marc A. de la SELARL DAMC, avocat au barreau de ROUEN, substitué par Maître C., avocat au barreau de ROUEN

 

COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 786 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 13 février 2020 sans opposition des avocats devant Madame MANTION, Conseillère, rapporteur.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame BRYLINSKI, Présidente, Madame MANTION, Conseillère, Monsieur CHAZALETTE, Conseiller.

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Monsieur GUYOT, Greffier

DÉBATS : A l'audience publique du 13 février 2020, où l'affaire a été mise en délibéré au 30 Avril 2020, prorogé à ce jour

ARRÊT : CONTRADICTOIRE, Prononcé publiquement le 2 juin 2020, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, signé par Madame BRYLINSKI, Présidente et par Monsieur GUYOT, Greffier.

 

FAITS ET PROCÉDURE :

Le 12 mars 2008, M. X. a souscrit un contrat de prévoyance santé auprès de la société Allianz Vie ; à cette occasion, il a rempli un questionnaire de santé ne mentionnant aucun problème particulier.

Aux termes du contrat, l'assureur s'est engagé à verser une indemnité en cas d'incapacité temporaire de travail suite à une maladie ou un accident par jour à compter du 1er jour en cas d'accident ou à compter du 16ème jour en cas de maladie.

Faisant état d'un accident survenu le 8 décembre 2014 sur son lieu de travail lui ayant occasionné une entorse au genou droit et un traumatisme crânien, M. X. a demandé le versement des indemnités journalières en raison de l'incapacité temporaire totale de travail résultant de l'accident.

Le 30 janvier 2015, la société Allianz Vie a refusé de prendre en charge le sinistre résultant de l'entorse au motif que la police prévoyait une durée cumulative maximale de 365 jours en cas de maladies à manifestation répétitives comme en matière d'entorse et que cette durée d'indemnisation avait été atteinte.

C'est en ces circonstances que M. X. a fait assigner le 27 juillet 2015, la société Allianz Vie devant le tribunal de grande instance de Rouen afin d'obtenir paiement de sommes dues en exécution du contrat de prévoyance.

Par jugement en date du 30 mai 2017, le tribunal de grande instance de Rouen a rejeté toutes les demandes formées par M. X. ainsi que toute autre demande et l'a condamné aux dépens, dont distraction au profit de la Selarl DAMC.

M. X. a formé appel de ce jugement, par déclaration reçue le 10 juillet 2017 au greffe de la cour.

Par arrêt avant dire droit en date du 21 mars 2019, la cour a une mesure d'expertise et désigné le Dr Z. pour y procéder.

L'expert a déposé son rapport en date du 22 mai 2019.

[*]

Par conclusions en date du 29 janvier 2020, auxquelles il convient de se reporter pour l'exposé détaillé des moyens développés, M. X. demande à la cour, au visa de l'article L. 132-1 du code de la consommation, dans sa version en vigueur à la date de conclusions du contrat, l'article 1134 du code civil, les articles 696, 699 et 700 du code de procédure civile, de

- le recevoir en son appel et l'en déclarer bien fondé,

- réformer le jugement rendu le 30 mai 2017 par le tribunal de grande instance de Rouen ;

- dire et juger que la clause relative aux pathologies à manifestation répétitive insérée dans les dispositions spéciales référencées 0106IJMA4 de la garantie « Indemnités Journalières maladie/accident Plus » souscrite le 12 mars 2008 par M. X. est abusive ;

En conséquence, juger ladite clause non écrite ;

- dire et juger que la société Allianz Vie devra rétablir la couverture du risque incapacité temporaire totale de travail ;

- condamner la société Allianz Vie en application du contrat d'assurance conclu le 12 mars 2008 et de ses avenants ultérieurs, à payer à M. X. les sommes de :

* 21.244,30 €,

* 11.526,35 € arrêtée à la date du 5 avril 2018,

sauf à parfaire, selon décompte arrêté au 30 juin 2015, avec intérêts au taux légal à compter du 30 juin 2015, date de l'assignation initiale ;

- condamner la société Allianz Vie à payer à M. X. la somme de 2.000 € au titre des frais irrépétibles ;

- condamner la société Allianz Vie aux entiers dépens de l'instance, dont distraction au profit de la Selarl P.- P.- A., avocats aux offres de droit.

[*]

Par conclusions en date du 24 janvier 2020, auxquelles il convient de se reporter pour l'exposé détaillé des moyens développés, la société Allianz Vie demande à la cour au visa de l'article 1134 du code civil (en son ancienne rédaction), l'article préliminaire et l'article L. 132-1 du code de la consommation, l'article 145 du code de procédure civile, de :

- confirmer le jugement rendu le 30 mai 2017 par le tribunal de grande instance de Rouen déboutant M. X. de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- débouter M. X. de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- condamner M. X. à payer à la compagnie Alliant Vie une somme de 3.000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.

 

SUR CE :

Il ressort des pièces produites et des débats que le 8 décembre 2014, M. X. a été victime d'un accident sur son lieu de travail, un client du restaurant qui y a assisté, ayant appelé les pompiers lorsqu'il a constaté que ce dernier ne pouvait plus bouger.

Les sapeurs pompiers qui sont intervenus sur place précisent dans leur rapport d'intervention : « Chute dans un escalier sur le lieu de travail. M. X. transporté sur le CHU de Rouen. »

Transporté aux urgences, M. X. a passé un scanner cérébral.

Il est notamment précisé sur le compte-rendu de l'examen :

« Traumatisme crânien par chute dans les escaliers avec perte de connaissance et amnésie des faits. »

Dans sa chute, M. X. a également été blessé au genou droit, ce qui a justifié un arrêt de travail à compter du 9 décembre 2014, renouvelé depuis lors.

M. X. a entendu se fonder sur les dispositions de l'article L. 132-1 du code de la consommation, dans sa version en vigueur au 12 mars 2008, date de souscription du contrat d'assurance litigieux, qui dispose :

« Dans les contrats conclus entre professionnels et non-professionnels ou consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du non-professionnel ou du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat.

Des décrets en Conseil d'Etat, pris après avis de la commission instituée à l'article L. 132-2, peuvent déterminer des types de clauses qui doivent être regardées comme abusives au sens du premier alinéa.

Une annexe au présent code comprend une liste indicative et non exhaustive de clauses qui peuvent être regardées comme abusives si elles satisfont aux conditions posées au premier alinéa.

En cas de litige concernant un contrat comportant une telle clause, le demandeur n'est pas dispensé d'apporter la preuve du caractère abusif de cette clause.

Ces dispositions sont applicables quels que soient la forme ou le support du contrat. Il en est ainsi notamment des bons de commande, factures, bons de garantie, bordereaux ou bons de livraison, billets ou tickets, contenant des stipulations négociées librement ou non ou des références à des conditions générales préétablies.

Sans préjudice des règles d'interprétation prévues aux articles 1156 à 1161, 1163 et 1164 du code civil, le caractère abusif d'une clause s'apprécie en se référant, au moment de la conclusion du contrat, à toutes les circonstances qui entourent sa conclusion, de même qu'à toutes les autres clauses du contrat. Il s'apprécie également au regard de celles contenues dans un autre contrat lorsque la conclusion ou l'exécution de ces deux contrats dépendent juridiquement l'une de l'autre.

Les clauses abusives sont réputées non écrites.

L'appréciation du caractère abusif des clauses au sens du premier alinéa ne porte ni sur la définition de l'objet principal du contrat ni sur l'adéquation du prix ou de la rémunération au bien vendu ou au service offert pour autant que les clauses soient rédigées de façon claire et compréhensible.

Le contrat restera applicable dans toutes ses dispositions autres que celles jugées abusives s'il peut subsister sans lesdites clauses.

Les dispositions du présent article sont d'ordre public. »

Pour s'opposer à ce moyen, la société Allianz Vie fait valoir que l'article L. 132-2 du code de la consommation ne peut trouver application au contrat passé dans le cadre de l'exercice professionnel de M. X.

Or, d'une part, l'objet même de la garantie étant de couvrir les conséquences financières de l'incapacité de travail, l'indication de la profession de restaurateur de M. X. ne permet pas de retenir qu'il a la qualité de professionnel au sens du texte précité.

D'autre part, en présence d'un litige relatif à l'application des clauses d'un contrat, il appartient à la cour de rechercher la commune intention des parties et en cas de difficulté quant au sens à donner à une clause du contrat, il convient de faire application des dispositions des articles 1156 à 1161, 1163 et 1164 du code civil dans leur rédaction applicable aux faits de l'espèce.

Les dispositions spéciales référencées 0106IJMA4 de la garantie « Indemnités Journalières maladie/accident Plus », souscrite le 12 mars 2008 par M. X. prévoient que les indemnités journalières dues en cas d'incapacité temporaire totale de travail cessent d'être dues à l'issue du 365^ème jour d'indemnisation cumulée pour l'ensemble des pathologies suivantes, dites à manifestation répétitive :

« Les pathologies vertébrales, para-vertébrales (y compris les différentes atteintes nerveuses périphériques), disco-vertébrales, ostéo-articulaires, péri-articulaires (musculaires ou tendineuses) quelle qu'en soit l'origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique et post-traumatique), les maladies neurologiques ou psychiatriques (y compris les états anxio-dépressifs, spasmophilie, tétanie), quelle qu'en soit l'origine. »

Pour sa part, la société Allianz Vie estime que cette clause trouve à s'appliquer en l'espèce en ce qu'elle stipule sans ambiguïté une limitation dans le temps (365 jours) de la prise en charge au cas de pathologies à manifestation répétitive dont la nature est limitée (en l'occurrence « péri articulaires (musculaires ou tendineuses) » et « qu'elle qu'en soit l'origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique ou post-traumatique). »

Pour la société Allianz Vie, il n'est pas contestable que l'origine de cette pathologie est un accident et que la demande de prestation est fondée sur une pathologie ostéoarticulaire (une entorse, c'est-à-dire un étirement du ligament qui forme l'articulation entre deux os), laquelle est expressément qualifiée de « pathologies à manifestation répétitive » dans les stipulations contractuelles. (Sic)

Elle en déduit que M. X. qui a déjà subi par le passé de nombreux arrêts de travail pour des pathologies à manifestation répétitive (lombalgies en 2009, sciatalgie en 2011 et 2012, dépression en 2013) ne disposait plus de droit à prestations lorsque l'accident du 8 décembre 2014 est survenu, lequel a engendré une pathologie à manifestation répétitive (Sic).

Or, cette affirmation n'est pas confirmée par les éléments de l'expertise médicale du Dr Z. qui décrit les conséquences immédiates de la chute survenue le 8 décembre 2014 comme ayant entraîné une entorse du genou droit avec atteinte du ligament latéral interne sans séquelle, l'accident ayant entraîné une incapacité totale de travail du 8 décembre 2014 au 30 juin 2015, en lien exclusif avec l'accident.

L'expert confirme qu'il existe un état pathologique antérieur qui a justifié des arrêts de travail en 2009, 2011, 2012 et 2013 pour lombalgies, scialalgies, gonalgies et dépression, mais n'a toutefois pas relevé d'élément lors de l'examen clinique de M. X. en lien avec cet état antérieur.

Ainsi, contrairement à ce qui est allégué par la société Allianz Vie, les conséquences de l'accident du 8 décembre 2014 ne relèvent pas d'une pathologie à caractère répétitif, la limitation de garantie telle que prévue au contrat ne pouvant avoir pour effet d'exclure les conséquences d'un accident dont les suites ont été simples, l'entorse du genou ayant justifié une immobilisation par attelle dont l'évolution a été favorable sans séquelle notable, aucune pathologie n'ayant été mise en évidence.

C'est donc à tort que la compagnie Allianz a opposé la clause des conditions particulières du contrat prévoyant une durée cumulée maximale d'indemnisation de 365 jours en cas de pathologies à manifestation répétitive, cette clause ne pouvant aboutir comme le suggère l'assureur, à l'exclusion de toute manifestation péri articulaires, musculaires ou tendineuses qu'elle qu'en soit l'origine notamment post traumatique, sauf à donner à la notion de pathologie à manifestation répétitive une acception tellement large qu'elle reviendrait à priver l'assurance de son objet.

Dès lors, M. X. est bien fondé à obtenir le versement des indemnités journalières prévues en cas d'incapacité temporaire totale de travail à compter du 8 décembre 2014, date de l'accident, soit 86,15 €, dès le 1er jour en cas d'accident.

Par ailleurs, il est précisé en page 3 des dispositions spéciales, que :

« Pendant la durée de votre arrêt de travail, les cotisations émises au titre de votre contrat prévoyance restent dues. Néanmoins, à partir du 61ème jour d'arrêt indemnisé au titre de votre garantie Indemnités Journalières Maladie/Accident Plus, nous remboursons la cotisation de l'assuré en arrêt de travail, payée au titre de votre contrat Prévoyance Santé.

La cotisation remboursée est calculée du 61ème jour d'arrêt indemnisé à la reprise totale de vos activités professionnelles. Vous recevrez ainsi par journée donnant droit à remboursement, 1/365 ème de votre cotisation annuelle payée au titre de votre contrat Prévoyance Santé. Le remboursement est versé par quinzaine simultanément au paiement de vos indemnités journalières.

La cotisation payée au titre de l'Association de Prévoyance Santé (ADPS) ne fait l'objet d'aucun remboursement. »

En outre, il est précisé en page 2 de ce document que : « La durée : en cas d'arrêt de travail total d'une durée supérieure ou égale à 6 mois consécutifs (soit 180 jours) indemnisés, une allocation supplémentaire, « l'aide à la reprise d'activité » vous est versée lors de votre reprise totale de travail. Le montant de cette allocation est égal à 30 jours d'indemnités, à la date de votre reprise totale de travail. A compter du versement de l'aide à la reprise d'activité, s'ouvre une période de 2 ans au cours de laquelle vous ne pouvez prétendre à un nouveau versement de même nature.'

Le montant de la cotisation annuelle versée par M. X. est de 2.514,84 €, hors cotisation à l'ADPS, soit un montant journalier de 6,89 €.

Dès lors, il est dû à M. X. une somme totale, de 21.244,30 €, selon décompte arrêté au 13 juillet 2015, calculée comme suit :

86,15 € / jour du 1er au 60ème jour d'arrêt de travail (soit du 8 décembre 2014 au 5 février 2015) + 93,04 € / jour (soit 86,15 € + 6,89 €) à compter du 61ème jour d'arrêt de travail (soit à compter du 6 février 2015 pendant 145 jours, selon décompte arrêté au 30 juin 2015) + 86,15 € pendant 30 jours au titre de l'aide à la reprise d'activité = (60 jours x 86,15 €) + (145 jours x 93,04 €) + (30 jours x 86,15 €) = 5.169 € + 13.490,80 € + 2.584,50 €

somme au paiement de laquelle, il y a lieu de condamner la société Allianz Vie outre les intérêts de droit au taux légal à compter du 27 juillet 2015.

Il n'y pas lieu de statuer sur la demande subsidiaire en remboursement des cotisations pour un montant de 11.526,35€.

Il paraît inéquitable de laisser à la charge de M. X. les sommes qu'il a dû exposer non comprises dans les dépens. Il y a donc lieu de condamner la société Allianz Vie à lui payer la somme de 2.000 € par application de l'article 700 du code de procédure civile.

Enfin, il y a lieu de condamner la société Allianz Vie aux dépens comprenant les frais d'expertise, qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.

 

PAR CES MOTIFS,

La Cour, statuant par décision rendue contradictoirement,

Réforme le jugement entrepris,

Condamne la société Allianz Vie à payer à M. X. la somme de 21.244,30 € outre les intérêts de droit au taux légal à compter du 27 juillet 2015,

Condamne la société Allianz Vie à payer à M. X. la somme de 2.000 € par application de l'article 700 du code de procédure civile,

Condamne la société Allianz Vie comprenant les frais d'expertise, qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.

LE GREFFIER                    LA PRESIDENTE