Extraits : 1/ « Attendu cependant que l'article 7.D des conditions générales du contrat d'assurance relatif aux limites de la garantie invalidité stipule que les indemnités versées par un régime de protection sociale (pension d'invalidité ou rente), y compris au titre d'un accident de trajet domicile-travail, viennent en déduction de la rente versée au titre du même accident ; que cette clause, claire et précise, ne conditionne pas le versement de la rente contractuelle au non-versement d'une pension d'invalidité ; qu'elle prévoit une limite à la règle de déductibilité en stipulant que l'assureur garantit à l'assuré le versement d'au moins 50 % de la rente contractuelle lorsque l'accident survient au cours de la vie privée, ce qui le cas de M. X. ; que le désavantage causé à ce dernier par l'application de la règle de la déductibilité est compensée par l'engagement pris par l'assureur de lui verser en tout état de cause une rente contractuelle au moins égale à la moitié de son montant ; qu'en outre, et ainsi que le relève le premier juge, le RPFA garantit, contre les risques assurés, moyennant une cotisation modique de 60,72 euros par an, non seulement M. X., en sa qualité de sociétaire, des accidents survenus au cours de sa vie, mais également son conjoint et leurs enfants, s'ils sont à leur charge ; qu'ainsi, en considérations des autres clauses du contrat, la clause prévue par l'article 7.D des conditions générales étant exempte d'un quelconque déséquilibre au détriment de M. X., elle n'a pas de caractère abusif ».

2/ « Attendu cependant que M. X. ne peut sans se contredire demander à la cour de réputer non écrite en vertu de l'article L. 132-1 du code de la consommation la clause du contrat d'assurance prévoyant la majoration de la rente contractuelle en cas de dépendance totale, tout en sollicitant par ailleurs son application ;

Attendu ensuite que le désavantage qu'il subit tient au fait que cette clause exige, pour ouvrir droit à la majoration de la rente, que l'assuré soit dans l'impossibilité d'exercer seul, même de façon partielle, au moins trois des cinq actes de la vie quotidienne, alors que l'état de dépendance totale pourrait être caractérisé par moins de trois de ces actes ; que cependant, au regard de la modeste cotisation dont il était débiteur, en contrepartie d'une garantie invalidité qui bénéficiait à toute sa famille, la clause du contrat d'assurance relative à la majoration de la rente en cas de dépendance totale, dont la définition contractuelle est nécessairement comprise dans son économie, n'est pas abusive ».

 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

COUR D’APPEL DE LYON

PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE A

ARRÊT DU 15 DÉCEMBRE 2016

 

R.G. n° 14/09442. Décision du tribunal de grande instance de Lyon, Au fond, du 13 octobre 2014 (4^e chambre) : R.G. n° 12/11647.

 

APPELANT :

M. X.

(numéro de sécurité sociale : XX), né le [date], représenté par la SCP B. ET S., avocat au barreau de LYON, assisté de Maître Méhana M., avocat au barreau de ROUEN

 

INTIMÉES :

MACIF - Mutuelle d'assurance des commerçants et industriels de France et des cadres et salariés de l'industrie et du commerce

siège social : [adresse], avec centre de gestion : [adresse], représentée par Maître Béatrice A., avocat au barreau de LYON

Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Rhône (CPAM)

[…], défaillante

 

Date de clôture de l'instruction : 14 octobre 2016

Date des plaidoiries tenues en audience publique : 20 octobre 2016

Date de mise à disposition : 8 décembre 2016, prorogée au 15 décembre 2016, les avocats dûment avisés conformément à l'article 450 dernier alinéa du code de procédure

Composition de la Cour lors des débats et du délibéré : - Jean-Louis BERNAUD, président, - Françoise CLEMENT, conseiller, - Vincent NICOLAS, conseiller,

assistés pendant les débats de Ouarda BELAHCENE, greffier.

A l'audience, Vincent NICOLAS a fait le rapport, conformément à l'article 785 du code de procédure civile.

Signé par Jean-Louis BERNAUD, président, et par Joëlle POITOUX, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

 

M. X. a souscrit auprès de la MACIF un contrat intitulé « régime de prévoyance familiale accident » (RPFA), avec l'option « essentielle », garantissant notamment le risque invalidité.

Les conditions générales du contrat relatives à l'étendue de cette garantie stipulent (article 7) qu'en cas d'accident entraînant une invalidité de l'assuré, lui sera versée une rente viagère à partir de la date de consolidation, et que cette rente pourra être majorée en cas de dépendance totale du fait du même accident.

Cette dépendance totale est définie comme suit par le contrat : « impossibilité d'exercer seul, même de façon partielle, et définitivement, au moins 3 des 5 actes de la vie quotidienne :

- se coucher et se lever ;

- s'habiller et se déshabiller ;

- boire et manger ;

- se laver et aller aux toilettes ;

- se déplacer dans le logement,

en tenant compte des éventuelles techniques déjà prescrites ou utilisées par l'assuré ».

Il est prévu que le montant annuel de la rente sera calculé en fonction de l'âge de l'assuré à la date de l'accident, du taux d'incapacité et de l'option souscrite.

Le contrat stipule aussi, au titre des limites de la garantie invalidité, que les indemnités versées par un régime de protection sociale (pension invalidité ou rente), viennent en déduction de la rente que la MACIF servira à l'assuré au titre du même accident. Il est en outre précisé que la MACIF lui garantit le versement d'au moins 50 % de la rente contractuelle, lorsque l'accident survient au cours de la vie privée. Enfin le contrat stipule qu'en cas de taux d'incapacité inférieur à 66 %, la MACIF peut remplacer le versement d'une rente par celui d'un capital constitutif, selon un barème annexé au contrat.

Le 11 juin 2006, M. X. a été victime d'un accident de moto-cross qui ont entraîné un poly-traumatisme grave avec notamment un traumatisme crânien, diverses fractures et une atteinte à la colonne vertébrale avec une paraplégie complète.

Deux expertises médicales confiées aux docteur B. et S. ont été diligentées conformément aux dispositions du contrat, en vue de mesurer l'invalidité de M. X., mais celui-ci ayant contesté les conclusions de ces experts, le juge des référés de Lyon, à sa demande, a désigné le docteur B., par ordonnance du 26 janvier 2010.

Les conclusions de son rapport déposées le 30 janvier 2011 sont les suivantes :

- date de consolidation : 30 juin 2010 ;

- taux d'invalidité par référence au barème prévu par le contrat d'assurance : 80 %.

A la question de savoir si M. X. se trouve en état dépendance totale au sens du contrat, l'expert judiciaire a répondu comme suit :

« se coucher et se lever : le patient a indiqué lors de l'expertise qu'il faisait ses transferts lit- fauteuil roulant soit seul avec une planche de transfert, soit avec l'aide de sa femme. Il peut donc se coucher et se lever seul.

S'habiller et se déshabiller : pour s'habiller, M. X. a indiqué qu'il se transfère sur son lit avec l'aide de sa planche. Seul, il met 40 minutes pour s'habiller. Bien souvent, sa femme l'aide, notamment pour les chaussures. Cependant, on peut dire que même si M. X. met très longtemps à s'habiller, il peut y arriver seul.

boire et manger : il prend son repas, mais il mange avec une main seulement, car sinon, il n'est pas stable sur son fauteuil. Sa femme est obligée de lui couper sa viande. On peut donc dire qu'il ne peut pas faire seul, complètement, le fait de boire et manger.

Se laver et aller aux toilettes ; M. X. prend sa douche seul. Cependant, sa femme est obligée de l'aider pour le dos ou pour le shampoing. On peut donc dire qu'il y a une impossibilité partielle de faire sa toilette. Pour aller aux toilettes, il peut y aller seul.

Pour se déplacer dans le logement : M. X. ne peut pas rentrer à son domicile actuellement car il y a des marches. Depuis l'accident, il n'est jamais remonté à l'étage, car il y a un escalier. Son épouse envisage de faire mettre un ascenseur entre le garage et le 1^er étage. Cependant, au cours de l'expertise, il indiquait qu'il se déplaçait en fauteuil roulant à son domicile, puis qu’il se mettait dans un fauteuil spécial salle de bains pour faire sa toilette.

Au total, il n'y a que deux des cinq actes de la vie quotidienne qu'il ne peut exercer seul, même de façon partielle (...) ».

M. X. est titulaire d'une pension d'invalidité depuis le 18 août 2011.

Le 27 septembre 2012, il a fait assigner la MACIF devant le tribunal de grande instance de Lyon, en demandant qu'elle soit condamnée principalement à lui payer la somme de 739.809 euros au titre de son indemnisation, subsidiairement, celle de 343.602 euros en application du contrat d'assurance RFPA, et plus subsidiairement, celle de 29.208 euros à titre de rente, à compter du 30 juin 2010, et celle de 146.040 euros au titre des arrérages de la rente arrêtées à 2014.

Par jugement du 13 octobre 2014, le tribunal de grande instance a :

- déclaré valables les clauses du contrat RFPA qui pour l'une, stipule la déduction des pensions d'invalidité perçues de la CPAM du montant de la rente contractuellement due et pour l'autre, définit la notion de dépendance totale de façon restrictive ;

- débouté M. X. de sa demande de majoration de la rente, au titre de la dépendance totale ;

- dit que la rente annuelle invalidité, qui lui est due à compter du 30 juin 2010, sera calculée conformément aux dispositions contractuelles, déduction faite des indemnités versées par les régimes de protection sociale.

- donné acte à la MACIF de sa proposition, à défaut pour M. X. de justifier du montant de la pension invalidité perçue de la CPAM, de verser la somme de 28.388,17 euros au titre des arrérages de rente échus au 30 septembre 2013, et à compter du 1^er octobre 2013, d'un montant minimum garanti correspondant à 50 % de la rente contractuelle, soit 8.064 euros, avec un règlement trimestriel à terme échu ;

- dit n'y avoir lieu à l'application de l'article 700 du code de procédure civile.

Par déclaration transmise au greffe le 2 décembre 2014, M. X. a interjeté appel de cette décision.

 

Vu les conclusions du 26 mai 2015 de M. X., déposées et notifiées, par lesquelles il demande à la cour de :

- infirmer le jugement ;

- principalement, constater qu'il est dans l'incapacité de réaliser seul et en totalité, trois des cinq actes de la vie quotidienne prévus par le contrat et condamner en conséquence la MACIF à lui payer la somme de 739.809 euros en application du contrat d'assurance ;

- subsidiairement, condamner la MACIF à lui payer la somme de 343.602 euros, en application du même contrat ;

- en tout état de cause, réputer non écrite, comme abusive en application de l'article 132-2 du code de la consommation la clause du contrat prévoyant le non cumul d'une prestation de la sécurité sociale et de la rente invalidité et rejeter en conséquence la demande de la MACIF tendant à la déduction de la pension d'invalidité de sa créance ;

- plus subsidiairement, dire que la clause du contrat définissant la dépendance totale est abusive au sens de l'article L. 132-1 du code de la consommation, la réputer non écrite, et condamner en conséquence la MACIF à lui payer la somme de 739.809 euros au titre de son indemnisation ;

- plus subsidiairement encore, condamner la MACIF à lui payer la somme de 29.208 euros par an, au titre de la rente à compter du 30 juin 2010 ;

- la condamner au titre des arrérages de la rente arrêtée à 2015 la somme de 175.248 euros ;

- la condamner à lui payer la somme de 6.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

 

Vu les conclusions du 28 juin 2016 de la MACIF, déposées et notifiées, par lesquelles elle demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter M. X. de toutes ses demandes.

 

Par acte d'huissier en date du 20 février 2015, M. X. a fait signifier à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Rhône (CPAM), à personne habilitée, la déclaration d'appel et ses conclusions. La CPAM n'a pas constitué avocat, l'arrêt sera réputé contradictoire.

 

Vu l'ordonnance de clôture en date du 14 octobre 2016.

 

SUR QUOI, LA COUR :

Sur le caractère abusif des clauses du contrat d'assurance relatives à la déduction des indemnités versées par un régime de protection sociale et à la majoration de la rente en cas de dépendance totale :

Attendu que selon M. X., la première de ces clauses est abusive, au sens de l'article L. 132-1 du code de la consommation, motifs pris de ce que :

- une telle clause conditionne la garantie de la MACIF à l'absence de versement d'une pension d'invalidité ;

- la pension d'invalidité servie par un organisme social ne peut venir en déduction de la rente versée par un assureur sous peine de porter une atteinte grave au droit de l'assuré à être garanti pleinement par son assureur des conséquences de son accident alors que les conditions de la garantie sont réunies, une telle déduction pouvant être sollicitée seulement par l'organisme social en tant que tiers-payeur et non par une compagnie d'assurance, en ce qu'elle serait constitutive d'un enrichissement sans cause ;

Attendu cependant que l'article 7.D des conditions générales du contrat d'assurance relatif aux limites de la garantie invalidité stipule que les indemnités versées par un régime de protection sociale (pension d'invalidité ou rente), y compris au titre d'un accident de trajet domicile-travail, viennent en déduction de la rente versée au titre du même accident ; que cette clause, claire et précise, ne conditionne pas le versement de la rente contractuelle au non-versement d'une pension d'invalidité ; qu'elle prévoit une limite à la règle de déductibilité en stipulant que l'assureur garantit à l'assuré le versement d'au moins 50 % de la rente contractuelle lorsque l'accident survient au cours de la vie privée, ce qui le cas de M. X. ; que le désavantage causé à ce dernier par l'application de la règle de la déductibilité est compensée par l'engagement pris par l'assureur de lui verser en tout état de cause une rente contractuelle au moins égale à la moitié de son montant ; qu'en outre, et ainsi que le relève le premier juge, le RPFA garantit, contre les risques assurés, moyennant une cotisation modique de 60,72 euros par an, non seulement M. X., en sa qualité de sociétaire, des accidents survenus au cours de sa vie, mais également son conjoint et leurs enfants, s'ils sont à leur charge ; qu'ainsi, en considérations des autres clauses du contrat, la clause prévue par l'article 7.D des conditions générales étant exempte d'un quelconque déséquilibre au détriment de M. X., elle n'a pas de caractère abusif ;

Attendu que ce dernier soutient aussi que la clause relative à la majoration de la rente en cas de dépendance totale est abusive, motifs pris de ce que :

- cette clause définit la dépendance totale de manière restrictive en limitant de manière drastique les postes de dépendance afin de priver la garantie de son effectivité ;

- cette dépendance étant appréciée en tenant compte des éventuelles aides techniques déjà prescrites ou utilisées par l'assuré, une telle disposition vide la garantie de sa substance dans la mesure où l'assuré peut être considéré paradoxalement comme capable d'exercer seul un acte alors qu'il a besoin d'aides techniques ;

- ainsi, une telle stipulation, en ce qu'elle retient une définition très restrictive de la notion de dépendance totale, a pour effet d'entraîner un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties ;

Attendu cependant que M. X. ne peut sans se contredire demander à la cour de réputer non écrite en vertu de l'article L. 132-1 du code de la consommation la clause du contrat d'assurance prévoyant la majoration de la rente contractuelle en cas de dépendance totale, tout en sollicitant par ailleurs son application ;

Attendu ensuite que le désavantage qu'il subit tient au fait que cette clause exige, pour ouvrir droit à la majoration de la rente, que l'assuré soit dans l'impossibilité d'exercer seul, même de façon partielle, au moins trois des cinq actes de la vie quotidienne, alors que l'état de dépendance totale pourrait être caractérisé par moins de trois de ces actes ; que cependant, au regard de la modeste cotisation dont il était débiteur, en contrepartie d'une garantie invalidité qui bénéficiait à toute sa famille, la clause du contrat d'assurance relative à la majoration de la rente en cas de dépendance totale, dont la définition contractuelle est nécessairement comprise dans son économie, n'est pas abusive ;

Attendu en conséquence que le jugement doit être confirmé en ce qu'il déclare valables ces deux clauses ;

 

Sur la demande de capitalisation de la rente contractuelle :

Attendu que M. X. soutient que :

- l'examen de la clause contractuelle n'exclut pas le versement en capital représentatif d'une rente ;

- en effet, cette clause ne prévoit aucune exclusion mais précise seulement qu'en deçà de 66 % d'IPP l'assuré peut demander le versement d'un capital ;

- en aucun cas, le versement en capital est subordonné à un taux d'IPP ;

Mais attendu que l'article 7 D - des conditions générales relatif aux limites de la garantie invalidité stipule que lorsque le taux d'incapacité est inférieur à 66 %, la MACIF peut remplacer le versement d'une rente par celui d'un capital constitutif, selon un barème annexé ; qu'il résulte de cette clause claire et précise que la rente contractuelle ne peut pas être capitalisée si le taux d'incapacité de l'assuré victime est au moins égal à 66 %, ce qui est le cas de M. X. ; que dès lors, c'est à bon droit que le premier juge le déboute de sa demande de capitalisation de la rente et de ses demandes financières subséquentes ;

 

Sur le montant de la rente contractuelle :

a) Sur la demande de majoration de la rente pour cause de dépendance totale :

Attendu que M. X. soutient qu'il est en état de dépendance totale, au sens du contrat d'assurance, motifs pris de ce que :

- il ne peut plus pourvoir seul à au moins trois des cinq activités de la vie quotidienne ;

- en effet, à l'impossibilité pour lui de se laver et de boire et manger seul s'ajoute l'impossibilité de se déplacer dans son logement et de s'habiller seul ;

- le rapport de M. M., ergothérapeute, permet de constater, à l'instar de celui de l'expert judiciaire, que la gravité de ses séquelles l'empêche d'exercer seul les tâches élémentaires de la vie quotidienne, notamment celles prévues par la clause relative à la majoration de la rente ;

Attendu cependant que le contrat d'assurance définit la dépendance totale comme l'impossibilité d'exercer seul, même de façon partielle, et définitivement, au moins 3 des 5 actes de la vie quotidienne qu'il décrit ; qu'il résulte de cette clause que l'assuré est en état de dépendance totale s'il est dans l'impossibilité complète d'exercer au moins trois de ces actes ; qu'il ressort du rapport de l'expert judiciaire que M. X. est en mesure d'exercer seul, et pour partie, grâce notamment à l'aide de son épouse, les actes de la vie quotidienne décrits par le contrat ; que le rapport de M. M., ergothérapeute, ne contredit pas cette analyse, puisqu'il en ressort que M. X. parvient seul a réaliser une partie des actes de la vie quotidienne décrits par le contrat ;

Attendu dans ces conditions que n'étant pas en situation de dépendance totale au sens contractuel, il n'est pas fondé à demander la majoration de la rente ;

 

b) sur le montant de la rente contractuelle :

Attendu que les conditions générales prévoient que le montant annuel de cette rente est calculée en fonction de l'âge de l'assuré à la date de l'accident, du taux d'incapacité et de l'option souscrite ; qu'elles imposent aussi à l'assuré de faire connaître à l'assureur toute notification de pension ou rente d'un régime de base de protection sociale ;

Attendu que M. X. ne conteste pas que sa rente de base est égale à 16.128 euros par an, avant déduction des prestations d'un régime de protection sociale, compte tenu de l'option qu'il a choisie et de son taux d'incapacité ; qu'il demande que la MACIF soit condamnée à lui payer la somme de 29.208 euros au titre de la rente, à compter du 30 juin 2010 (20.160 euros x 80 % = 16.128 euros + 13.080 euros de majoration pour cause de dépendance totale), ainsi qu'à lui payer la somme de 175.248 euros correspondant aux arrérages échus afférents à la période de 2010 à 2015 soit une somme de 29.208 euros par an ;

Attendu que pour les motifs sus-exposés, il n'a pas droit à la majoration pour cause de dépendance totale ; que cependant, les arrérages de la rente lui sont dues depuis le 30 juin 2010, et aucune somme ne lui a été versée ;

Attendu qu'au regard des pièces qu'il produit, la CPAM du Rhône lui verse une pension d'invalidité de catégorie 1 depuis le 18 août 2011, d'un montant brut annuel de 10.139,85 euros, qui doit donc être déduite de la rente ;

Attendu que la MACIF, après déduction des pensions d'invalidité dont M. X. a justifié le versement, fixe à la somme totale de 37.635,06 euros, au titre de la période du 30 juin 2010 au 31 décembre 2014, les arrérages de la rente contractuelle, dont 8.064 euros pour l'année 2012, en l'absence de justificatif des versements de la pension d'invalidité pour cette année ; qu'il y a donc lieu de la condamner à payer M. X. la somme de 37.635,06 euros, sauf à ce dernier à justifier du montant de sa pension d'invalidité pour l'année 2012 pour obtenir éventuellement un complément de rente ;

Attendu que pour la période afférente au 1^er janvier 2015 au 31 décembre 2016, la MACIF, en l'absence de justification par M. X. durant cette période du montant de sa pension d'invalidité, doit être condamnée à lui payer au titre des arrérages de la rente la somme de 16.128 euros (8.064 x 2) correspondant au minimum prévu, sauf à ce dernier à justifier du montant de sa pension d'invalidité pour les années 2015 et 2016, en vue d'obtenir éventuellement un complément de rente ;

Attendu que pour la période postérieure au 31 décembre 2016, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il dit que la rente annuelle d'invalidité sera calculée conformément aux dispositions contractuelles, déduction faite des indemnités versées par les régimes de protection sociale ;

 

PAR CES MOTIFS :

La Cour,

Statuant par arrêt réputé contradictoire, par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Condamne la MACIF à payer à M. X. la somme de 57.763,06 euros correspondant aux arrérages échus de la rente contractuelle afférents à la période du 30 juin 2010 au 31 décembre 2016, sauf à M. X. à justifier du montant de sa pension d'invalidité pour les années, 2012, 2015 et 2016, pour obtenir éventuellement un complément de rente ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X. ;

Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens d'appel.

LE GREFFIER                    LE PRÉSIDENT

Joëlle POITOUX                  Jean-Louis BERNAUD