Extrait : « La contestation d'ordre contractuel soulevée par M. X. est donc contredite par les stipulations du contrat en vertu desquelles la société SOGECAP était en droit de faire procéder à son examen par un médecin expert.

M. X. soutient toutefois devant la cour que les clauses insérées dans l'avant dernier alinéa de l'article XI-2) de la notice d'assurance sont abusives et doivent être réputées non écrites. Il se fonde sur la recommandation 90-01 de la commission des clauses abusives, concernant les contrats d'assurance complémentaires à un contrat de crédit, qui a préconisé la suppression des clauses ayant notamment pour objet de prévoir l'intervention d'un « expert » sans indiquer les liens existant éventuellement entre la personne ainsi désignée et l'assureur et de présenter comme un préalable nécessaire à tout recours en justice une quelconque procédure amiable. Or, il y a lieu de rappeler que la commission des clauses abusives émet de simples recommandations qui n'ont pas de valeur normative.

En revanche, il résulte de l'article L. 132-1 du code de la consommation que […]. En l'espèce, l'article XI-2) de la notice d'assurance prévoit notamment que : « l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera » et qu’« en cas de contestation d'ordre médical, une expertise arbitrale sera organisée avant tout recours à la voie judiciaire ».

Or, s'agissant de la première de ces clauses, il convient de constater que le mot « expert » n'est pas mentionné et que l'expression visant « toute personne habilitée qu'il (l'assureur) désignera », est de nature à éviter de la part de l'assuré une confusion éventuelle entre le contrôle effectué par cette personne et une expertise judiciaire offrant toute garantie d'impartialité.

En ce qui concerne la seconde clause, celle-ci présenterait un caractère abusif si elle avait pour effet de supprimer ou d'entraver l'exercice d'une action en justice. Or, tel n'est pas le cas en l'espèce puisque cette stipulation n'a pas interdit à M. X., tout en refusant l'arbitrage proposé par l'assureur, de saisir le tribunal de sa contestation. En outre, l'irrecevabilité de son action n'a pas été soulevée par la compagnie d'assurance et cette dernière ne s'oppose pas à la demande d'expertise judiciaire qu'il présente à titre subsidiaire.

Les clauses querellées ne créent donc pas de déséquilibre significatif au détriment de M. X. et il n'y a pas lieu de les déclarer non écrites. »

 

COUR D’APPEL D’AGEN

PREMIÈRE CHAMBRE

ARRÊT DU 30 MAI 2006

 

R.G. n° 05/00869. Arrêt n° 576-06. Prononcé à l'audience publique du trente mai deux mille six, par Nicole ROGER, Conseiller faisant fonctions de Présidente de Chambre, LA COUR D'APPEL D'AGEN, 1^ère Chambre dans l'affaire,

ENTRE :

Monsieur X.

né le [date] à [ville], représenté par la SCP Henri TANDONNET, avoués, assisté de la SCP PRIM-GENY, avocats, APPELANT d'un jugement rendu par le Tribunal de Grande Instance d'AUCH en date du 04 mai 2005, D'une part,

ET :

SA SOGECAP

prise en la personne de son représentant légal actuellement en fonctions domicilié en cette qualité au siège, Dont le siège social est [adresse], représentée par la SCP TESTON - LLAMAS, avoués assistée de Maître Marie-Annette TATU-CUVELLIER, avocat, INTIMEE, D'autre part,

 

a rendu l'arrêt contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique, le 02 mai 2006, devant Nicole ROGER, Conseiller faisant fonctions de Présidente de Chambre, Benoît MORNET, Conseiller et Chantal AUBER, Conseiller (laquelle, désignée par le Président de Chambre, a fait un rapport oral préalable), assistés de Dominique SALEY, Greffier, et qu'il en ait été délibéré par les magistrats du siège ayant assisté aux débats, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu.

 

[minute page 2] FAITS ET PROCÉDURE :

M. X., exerçant la profession d'artisan boulanger, a souscrit le 12 mai 2000 auprès de la banque SOGEFINANCEMENT un emprunt de 160.000 Francs, au taux de 6,20 % l'an, remboursable en 84 échéances mensuelles. Le même jour, il a adhéré au contrat d'assurance groupe souscrit par la banque auprès de la société SOGECAP, garantissant le risque « décès - perte totale et irréversible d'autonomie - incapacité – invalidité ».

Le 23 août 2002, M. X. a été victime d'un accident du travail qui a occasionné l'amputation des troisième et quatrième doigts de sa main droite. Il a sollicité la prise en charge du prêt par la société SOGECAP.

Au murs de l'année 2004, la société SOGECAP a fait procéder à l'expertise médicale de M. X. par le Docteur A. et par lettre du 16 juin 2004, elle a informé l'assuré que selon les conclusions de cet expert, son état de santé avait nécessité une incapacité médicalement justifiée du 23 août 2002 au 14 mai 2004, date à laquelle l'expert avait fixé la consolidation, qu'au delà de cette date subsistait un taux d'invalidité permanente partielle inférieur au taux de 33 %n pour lequel sa garantie contractuelle n'intervenait pas et qu'en conséquence, elle cessait la prise en charge du prêt au delà de l'échéance du mois de mai 2004.

Par acte du 2 novembre 2004, M. X. a fait assigner la SA SOGECAP afin notamment d'obtenir la prise en charge des échéances de l'emprunt à compter du mois de juin 2004.

Par jugement du 4 mai 2005, le tribunal de grande instance d'AUCH a dit que la garantie « incapacité temporaire totale de travail » du contrat d'assurance de groupe souscrit auprès de la SOGECAP n'est pas acquise à M. X. postérieurement à mai 2004, en conséquence, a rejeté les demandes de M. X. et l'a condamné aux dépens.

M. X. a relevé appel de cette décision. L'ordonnance de clôture a été rendue le 28 mars 2006.

 

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

M. X. fait valoir, au soutien de son appel, que la contestation qu'il élève est en premier lieu d'ordre contractuel puisqu'il conteste que l'appréciation de la fin de son incapacité temporaire totale soit contractuellement soumise à l'appréciation de la compagnie d'assurance SOGECAP et de son médecin expert, de sorte que l'arbitrage contractuellement prévu en cas de contestation d'ordre médical n'a pas lieu d'être.

[minute page 3] Il soutient que la garantie de la SOGECAP lui est acquise en raison de son état d'inaptitude temporaire totale, comme l'assureur l’a admis jusqu'au 14 mai 2004, que la fin de cette garantie n'est contractuellement prévue qu'au 1095^ème jour d'arrêt de travail, au plus tard au 65^ème anniversaire de l'assuré, à la date d'expiration du prêt ou lorsque l'assuré reprend un travail à temps partiel et que le contrat ne fixe pas d'autres conditions dans lesquelles l'état d'inaptitude temporaire totale pourrait prendre fin.

Il conteste le droit de contrôle et de qualification par la compagnie d'assurance de l'état de santé de l'assuré en cours de prise en charge au titre de l'incapacité temporaire totale. Il estime donc que sous peine de dénaturation des clauses contractuelles, la compagnie d'assurance ne peut pas prendre l'initiative d'une expertise médicale pour justifier la cessation de la prise en charge.

Il souligne par ailleurs que contrairement à ce qu'indique le jugement entrepris, il a toujours contesté les conclusions de l'expertise du Docteur A. désigné par la compagnie SOGECAP, qu'il a encore des soins, que l'arrêt de travail est donc médicalement justifié et que la prise en charge au titre de l'incapacité temporaire totale de travail, qui doit cesser au 1095^ème jour, aurait dû lui être accordée jusqu'au 23 août 2005.

Il fait valoir en outre que la clause contractuelle selon laquelle l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera et celle aux termes de laquelle en cas de contestation d'ordre médical, une expertise arbitrale sera organisée avant tout recours à la voie judiciaire, doivent lui être déclarées inopposables, comme étant contraires à la recommandation 90-01 de la commission des clauses abusives et organisant un déséquilibre définitif au détriment des assurés.

Il demande en conséquence à la cour :

- de constater que c'est à tort que la SOGECAP a interrompu sa prise en charge à compter du mois de juin 2004 ;

- d'ordonner à la SOGECAP de reprendre la prise en charge du règlement des échéances du prêt de 160.000 Francs au titre de l'incapacité temporaire totale à compter du mois de juin 2004 jusqu'au 1095^ème jour d'arrêt de travail, sauf demande de l'assuré à être pris en charge au titre de l'invalidité permanente, auquel cas l'indemnisation sera due conformément aux conditions contractuelles ;

- de réputer non écrites les clauses insérées dans l'avant dernier alinéa de l'article XI-2) « En cas d'incapacité ou d'invalidité » de la notice d'assurance remise par la société SOGECAP lors de son adhésion au contrat d'assurance de groupe du 12 mai 2000, comme de nature à instaurer un déséquilibre significatif dans le rapport contractuel et partant comme constitutives d'une clause abusive au sens de l'article L. 132-1 du code de la consommation ;

- [minute page 4] à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise médicale destinée à déterminer la période d'incapacité temporaire totale de travail en tenant compte de sa profession, aux frais avancés de la compagnie SOGECAP ;

- de condamner la SOGECAP au paiement de la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile

* * *

La SA SOGECAP rappelle les conditions contractuelles de prise en charge dont M. X. a été informé dès son adhésion et elle fait valoir que la circonstance qu'un assuré est dans un état d'incapacité temporaire de travail ou d'invalidité correspond à la définition qui en est donnée par le contrat.

Elle se réfère aux conclusions du Docteur A. selon lesquelles M. X. a été consolidé le 14 mai 2004 avec un taux d'incapacité professionnelle de 70 % et un taux d'incapacité fonctionnelle de 10 % aboutissant par application du barème contractuel à un taux global d'invalidité inférieur à 33 % qui est le seuil de déclenchement de la garantie invalidité permanente.

Elle en déduit que M. X. ne justifie pas d'une inaptitude temporaire totale à exercer une activité quelconque lui procurant gain ou profit, telle que définie par le contrat d'assurance, et qu'il ne peut pas non plus prétendre à la garantie de l'invalidité permanente.

Elle souligne que le service des prestations de la garantie incapacité temporaire cesse à la fin de l'incapacité considérée et, au plus tard, le 1095^ème jour inclus d'arrêt de travail.

Elle affirme que M. X. n'est pas fondé à soutenir que l'appréciation de son état de santé ne peut pas être contractuellement soumise à l'appréciation d'un médecin expert désigné par l'assureur puisque le contrat prévoit que l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera. Elle ajoute qu'en cas de contestation d'ordre médical, une procédure d'arbitrage amiable est contractuellement prévue, mais que M. X. a indiqué ne pas vouloir y avoir recours.

En réponse aux arguments soutenus par M. X. quant à l'inopposabilité de la mesure de contrôle médical et d'arbitrage amiable, elle fait valoir que la commission des clauses abusives a émis de simples recommandations qui ne sont pas génératrices de règles, qu'en outre il n'est pas démontré que les clauses querellées créeraient un déséquilibre significatif entre les parties et que l'expertise amiable est opposable à toutes les parties dès lors qu'elles y sont présentes ou représentées.

[minute page 5] Elle relève enfin que M. X. ne justifie d'aucun élément nouveau de nature à contredire les conclusions du médecin qu'elle a mandaté, mais elle ne s'oppose pas à sa demande d'expertise si cette mesure apparaît utile.

Elle conclut donc à la confirmation du jugement déféré. A titre infiniment subsidiaire, elle sollicite de la cour la désignation d'un expert aux frais avancés de M. X., en indiquant la mission qui devra lui être confiée. Elle demande en toute hypothèse le paiement de la somme de 1.000 € en application de l'article 700 du nouveau code de procédure civile.

 

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Aux termes de l'article VII de la notice du contrat d'assurance, l'incapacité temporaire totale de travail est définie comme étant : « l'inaptitude temporaire totale de l'assuré en raison d'un handicap physique ou psychique résultant de maladie ou d'accident à exercer une activité quelconque lui procurant gain ou profit. »

A la suite de cette définition, le contrat stipule que : si l'incapacité est totale et entraîne une cessation de travail supérieure à 90 jours, l'assureur prendra à sa charge jusqu'à la fin de l'incapacité mais au plus tard jusqu'au 1095^ème jour inclus d'arrêt de travail, le paiement des mensualités venant à échéance à compter du 91ème jour qui suit la date d'interruption de travail. Ce paiement ne pourra dépasser la date d'expiration du prêt ou le 65ème anniversaire de l'assuré.

Au vu de ces stipulations, c'est à tort que M. X. estime que la fin de la garantie de la SOGECAP n'est contractuellement prévue qu'à l'arrivée du 1095^ème jour d'arrêt de travail, ou à son 65ème anniversaire, ou à la date d'expiration du prêt.

Il résulte en effet clairement des clauses précitées que le 1095^ème jour d'incapacité ne constitue que la date limite de prise en charge de l'assurance en cas d'incapacité temporaire totale de travail et que jusqu'à cette date limite, la garantie n'est due à l'assuré que s'il est dans l'incapacité totale d'exercer une activité quelconque lui procurant gain ou profit. Cette garantie est donc susceptible de cesser avant le 1095^ème jour si l'assuré ne se trouve plus avant cette date en état d'incapacité temporaire totale au sens du contrat.

Cependant, M. X., qui a entendu d'abord se prévaloir d'une contestation d'ordre contractuel et non d'ordre médical, soutient que la fin de son incapacité temporaire totale n'est pas contractuellement soumise à l'appréciation de l'assureur ou de son médecin expert.

Or, la notice d'information du contrat prévoit dans son article XI 2) relatif au cas d'incapacité ou d'invalidité, que l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera.

[minute page 6] Il ne peut pas être sérieusement prétendu, comme le fait l'appelant, que ce contrôle ne serait destiné qu'à permettre à la compagnie d'assurance de vérifier, avant d'accorder sa garantie, si les conditions de prise en charge sont remplies.

En effet, une telle interprétation ne peut pas résulter du seul fait que cette clause n'est pas insérée dans les articles concernant la définition de l'incapacité temporaire totale, mais dans l'article XI de la notice, intitulé « formalités ».

Aucune stipulation du contrat ne permet de corroborer le sens restrictif que M. X. donne à cette clause et celle-ci figure d'ailleurs après celle qui oblige l'assuré à renouveler l'envoi à l'assureur, tous les 30 jours jusqu'à la reprise du travail, d'un certificat médical attestant de son impossibilité d'exercer une activité professionnelle. Il apparaît ainsi que le contrôle de l'état de l'assuré peut intervenir au cours de toute la période d'incapacité temporaire.

La contestation d'ordre contractuel soulevée par M. X. est donc contredite par les stipulations du contrat en vertu desquelles la société SOGECAP était en droit de faire procéder à son examen par un médecin expert.

M. X. soutient toutefois devant la cour que les clauses insérées dans l'avant dernier alinéa de l'article XI-2) de la notice d'assurance sont abusives et doivent être réputées non écrites.

Il se fonde sur la recommandation 90-01 de la commission des clauses abusives, concernant les contrats d'assurance complémentaires à un contrat de crédit, qui a préconisé la suppression des clauses ayant notamment pour objet de prévoir l'intervention d'un « expert » sans indiquer les liens existant éventuellement entre la personne ainsi désignée et l'assureur et de présenter comme un préalable nécessaire à tout recours en justice une quelconque procédure amiable.

Or, il y a lieu de rappeler que la commission des clauses abusives émet de simples recommandations qui n'ont pas de valeur normative.

En revanche, il résulte de l'article L. 132-1 du code de la consommation que dans les contrats entre professionnels et non professionnels, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du non professionnel, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat. Et en cas de litige concernant un contrat comportant une clause pouvant être regardée comme abusive, le demandeur n'est pas dispensé d'apporter la preuve du caractère abusif de celle-ci.

En l'espèce, l'article XI-2) de la notice d'assurance prévoit notamment que : « l'assureur se réserve le droit de faire contrôler l'état de santé de l'assuré par toute personne habilitée qu'il désignera » et qu’« en cas de contestation d'ordre médical, une expertise arbitrale sera organisée avant tout recours à la voie judiciaire ».

[minute page 7] Or, s'agissant de la première de ces clauses, il convient de constater que le mot « expert » n'est pas mentionné et que l'expression visant « toute personne habilitée qu'il (l'assureur) désignera », est de nature à éviter de la part de l'assuré une confusion éventuelle entre le contrôle effectué par cette personne et une expertise judiciaire offrant toute garantie d'impartialité.

En ce qui concerne la seconde clause, celle-ci présenterait un caractère abusif si elle avait pour effet de supprimer ou d'entraver l'exercice d'une action en justice. Or, tel n'est pas le cas en l'espèce puisque cette stipulation n'a pas interdit à M. X., tout en refusant l'arbitrage proposé par l'assureur, de saisir le tribunal de sa contestation. En outre, l'irrecevabilité de son action n'a pas été soulevée par la compagnie d'assurance et cette dernière ne s'oppose pas à la demande d'expertise judiciaire qu'il présente à titre subsidiaire.

Les clauses querellées ne créent donc pas de déséquilibre significatif au détriment de M. X. et il n'y a pas lieu de les déclarer non écrites.

Selon les conclusions du Docteur A., médecin mandaté par la SA SOGECAP, la période d'incapacité temporaire totale de M. X. s'est étendue du 23 août 2002 au 14 mai 2004 et sa consolidation est fixée à cette dernière date. Ce médecin précise que ne sont possibles que des activités de vente avec une gêne dans les activités manuelles nécessitant l'usage de tous les doigts de la main droite.

Cependant, M. X., qui conteste ces conclusions, produit des documents médicaux dont il résulte que postérieurement à la date retenue par le Docteur A., il devait encore subir des soins et que son médecin traitant lui accordait des prolongations d'arrêt de travail.

De plus, il convient de constater que la société SOGECAP ne produit que les conclusions du Docteur A., que celles-ci ne sont pas précédées d'un véritable rapport d'expertise, qu'elles ne sont pas motivées et qu'elles ne comportent aucune référence aux pièces du dossier médical de l'assuré.

Au vu de ce seul document, qui n'est pas étayé par des constatations objectives concernant l'évolution de l'état de santé de M. X., il ne peut être tenu pour certain que celui-ci ne se trouvait plus en état d'incapacité temporaire totale postérieurement au mois de mai 2004. Il y a lieu en conséquence de faire droit à sa demande d'expertise et de surseoir à statuer sur le surplus des demandes.

 

PAR CES MOTIFS :

La Cour, statuant en audience publique, contradictoirement et en dernier ressort, [minute page 8]

Avant dire droit sur l'obligation de la société SOGECAP postérieurement au mois de mai 2004,

Ordonne une expertise médicale, Commet pour y procéder :

Le Docteur B. [adresse] avec pour mission de :

1°) convoquer et entendre les parties, assistées le cas échéant de leurs conseils, recueillir leurs observations à l'occasion de l'exécution des opérations ou de la tenue des opérations d'expertise ;

2°) se faire remettre toutes pièces utiles à l'accomplissement de sa mission ;

3°) procéder à l'examen médical de M. X. ;

4°) indiquer ses antécédents médicaux et chirurgicaux antérieurs à la souscription du contrat (12 mai 2000),

5°) indiquer la date des premières manifestations pathologiques, la nature et la date des premiers soins reçus, la date de cessation d'activité,

6°) indiquer la cause et la nature exacte de la ou des affections actuellement en cause, les traitements pratiqués, l'évolution et la stabilisation de l'état de santé de l'intéressé ;

7°) déterminer la durée de l'incapacité temporaire de travail de M. X., au sens du contrat d'assurance, à savoir : « l'inaptitude temporaire totale de l'assuré en raison d'un handicap physique ou psychique résultant de maladie ou d'accident à exercer une activité quelconque lui procurant gain ou profit » ;

8°) déterminer la date de consolidation ;

9°) indiquer s'il y a lieu d'envisager une invalidité et son importance ; préciser le taux en pourcentage d'incapacité fonctionnelle par référence au barème de droit commun et professionnelle ; le taux d'incapacité permanente partielle compte tenu d'une quelconque profession ;

10°) mettre les parties en mesure, au terme des opérations d'expertise, de faire valoir leurs observations, les annexer au rapport et y répondre avec précision,

[minute page 9] Dit que les frais d'expertise seront avancés par M. X. qui devra consigner, à valoir sur la rémunération de l'expert, la somme de 350 € entre les mains du Régisseur d'Avances et de Recettes de la Cour d'Appel d'AGEN dans le délai de deux mois à compter de la présente décision,

Dit que l'expert devra faire connaître sans délai son acceptation et déposera son rapport dans le délai de quatre mois à compter de l'avertissement donné par le greffe du versement de la provision,

Rappelle qu'à défaut de consignation dans le délai imparti, la désignation de l'expert sera caduque, sauf prorogation de délai demandée pour motif légitime (article 271 du nouveau code de procédure civile),

Dit que l'affaire sera appelée à l'audience de mise en état du mardi 19 décembre 2006 à 14h00,

Réserve les demandes fondées sur l'article 700 du nouveau code de procédure civile et les dépens.

Le présent arrêt a été signé par Nicole ROGER, Conseiller faisant fonctions de Présidente de Chambre et Dominique SALEY, Greffier présent lors du prononcé.